腹腔置管聯(lián)合中藥治療肝硬化難治性腹水療效觀察

曹燕飛 高祥福 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310000

腹腔置管聯(lián)合中藥治療肝硬化難治性腹水療效觀察

曹燕飛 高祥福 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310000

肝硬化難治性腹水 腹腔置管 益氣健脾活血利水 中藥

肝硬化難治性腹水也稱抗利尿性腹水，單純保肝、利尿治療，療效較差。該病屬臨床難治性疾病，容易發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差。筆者采用腹腔置管聯(lián)合益氣健脾活血利水方治療肝硬化難治性腹水，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年7月—2012年7月在我院確診為肝硬化失代償期合并難治性腹水患者共70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組35例，男24例，女11例，平均年齡（50.72±13.21）歲；分級(jí)：child B分級(jí)20例，child C分級(jí)15例。對(duì)照組35例，男22例，女13例，平均年齡（48.64±12.17）歲；分級(jí)：child B分級(jí)22例，child C分級(jí)13例。兩組性別、年齡、child分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 難治性腹水診斷均符合《內(nèi)科學(xué)》第7版中肝硬化（第14章）所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:使用最大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg∕d，呋塞米160mg∕d）而腹水仍無減退；利尿劑使用雖未達(dá)到最大劑量，腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者。排除有嚴(yán)重心肺功能不全者，近期有消化道出血者，嚴(yán)重凝血功能障礙者，癌性腹水及有門靜脈血栓患者，置管前行常規(guī)腹腔穿刺排除自發(fā)性腹膜炎患者。

2 治療方法

治療組采用常規(guī)基礎(chǔ)治療加腹腔置管聯(lián)合口服益氣健脾活血利水方。①基礎(chǔ)治療包括利尿（速尿，安體舒通）、護(hù)肝（甘草酸二氨注射液），血清白蛋白低于30g∕L，均補(bǔ)白蛋白至30g∕L。②腹腔置管:在取得患者及家屬同意后，囑患者平臥位，取左側(cè)髂前上棘及臍周連線外1∕3作為穿刺點(diǎn)，作常規(guī)消毒，鋪洞巾。2%利多卡因針分層逐步行局部麻醉。穿刺針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針，回抽有腹水后，置入導(dǎo)管，退出穿刺針，將沿導(dǎo)絲進(jìn)入腹腔，退出導(dǎo)絲。用一次性無菌敷貼固定導(dǎo)管，外接一次性引流袋引流。第一次腹腔引流不超過800mL（速度為每半小時(shí)500～700mL），根據(jù)病情需要調(diào)整每日引流量及引流速度。③益氣健脾活血利水方：茯苓、炒白術(shù)、益母草各15g，豬苓、澤瀉、丹參、香附各12g，川芎、黨參各30g，木香6g，大腹皮20g，黃芪40g。中藥湯劑由本院中藥房濃煎，1天1劑，早晚分次服用。對(duì)照組采用常規(guī)治療加用腹腔置管放腹水治療。常規(guī)治療及腹腔置管方法同治療組。

觀察指標(biāo)：觀察兩組治療前、治療后2周、治療后4周血白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）及腹圍、24h尿量變化，對(duì)比兩組在治療期間的肝性腦病、腹腔感染、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。所有血生化指標(biāo)均為清晨空腹抽血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]有效Ⅰ級(jí)：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查陰性，24h尿量1500mL以上，腎功能、電解質(zhì)正常，Child-Pugh評(píng)分提高＞2分；有效Ⅱ級(jí)：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%，24h尿量1000mL以上，腎功能、電解質(zhì)基本正常，Child-Pugh評(píng)分提高＞1分；有效Ⅲ級(jí)：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少＜50%，24h尿量不足1000mL，腎功能基本正常，電解質(zhì)輕度異常；無效：腹水、體質(zhì)量、腹圍、癥狀、輔助檢查無改善或加重。

3.2 兩組療效比較 治療組35例中有效Ⅰ級(jí)5例，有效Ⅱ級(jí)22例，有效Ⅲ級(jí)6例，無效2例，總有效率94.3%；對(duì)照組35例中有效Ⅰ級(jí)1例，有效Ⅱ級(jí)16例，有效Ⅲ級(jí)10例，無效8例，總有效率77.1%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 兩組臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善情況 與治療前比較，兩組治療后2周血清白蛋白緩慢上升，ALT、BUN下降，24h尿量增加，腹圍減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。而治療組治療4周與治療2周相比血清白蛋白明顯上升，ALT、BUN進(jìn)一步下降，24h尿量顯著增加，腹圍減少明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療4周與治療2周比較血清白蛋白、ALT、BUN、24h尿量、腹圍改變均不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療4周血清白蛋白上升明顯高于對(duì)照組，ALT、BUN下降幅度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療2周比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n∕例35 治療前治療2周治療4周35 治療前治療2周治療4周白蛋白∕(g∕L) 24.62±2.17 29.37±3.17* 36.71±3.12*△▲25.83±1.87 28.45±2.14* 30.24±2.04* ALT∕(U∕L) 175.32±14.35 125.68±16.85* 68.28±13.72*△▲183.17±13.45 114.25±15.45* 123.24±12.89* BUN∕(mmol∕L) 13.72±5.47 11.47±6.58* 6.96±3.27*△▲12.68±6.24 11.42±5.32* 10.23±7.14*腹圍∕cm 96.71±2.57 93.18±3.45* 90.23±2.96*△95.62±3.16 94.21±4.17* 93.70±2.81*尿量∕(mL∕24h) 717±236.71 1020±314.56* 1432±312.57*△725±211.72 1004±118.46* 1212±256.62*

3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 治療組并發(fā)癥發(fā)生率22.9%（肝性腦病1例，腹腔感染2例，電解質(zhì)紊亂5例），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率57.1%（肝性腦病4例，腹腔感染3例，電解質(zhì)紊亂13例）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

晚期肝硬化和嚴(yán)重水鈉潴留患者可進(jìn)展為難治性腹水，其腹水形成是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致機(jī)體的高動(dòng)力循環(huán)，有效血容量下降，繼而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降及水鈉重吸收增加，水鈉潴留。2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水指南將反復(fù)腹腔穿刺大量放腹水（Larger-volume paracentesis，LVP）作為難治性腹水的一線治療方案[3]。但反復(fù)穿刺大量快速放腹水，患者痛苦大，而且易造成腹腔感染，水電解質(zhì)紊亂，從而誘發(fā)自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病等并發(fā)癥。腹腔置管后，可緩慢平穩(wěn)引流腹水，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，近來國內(nèi)外均有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大量慢速放腹水后血管阻力降低，腎素、血管緊張素水平較前明顯下降。腹腔積液的大量減少可減少腹壓增加時(shí)對(duì)血管的壓迫，使腎小球率過濾增加，尿量增加[4-5]，但反復(fù)放腹水并不能阻止腹水的生成。

肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇。肝主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾；脾主運(yùn)化，脾病則運(yùn)化失健，水濕內(nèi)聚，久病累及于腎，濕濁不化，阻滯氣機(jī)，水濕不能轉(zhuǎn)輸以排泄體外，從而出現(xiàn)氣滯、血瘀，水停腹中。該病易反復(fù)，常伴有許多兼夾癥和并發(fā)癥，預(yù)后一般較差。中醫(yī)治療將扶正與祛邪有機(jī)結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，使脾運(yùn)得健，血脈通暢，水濕分消。中藥方中黨參、白術(shù)、黃芪以健脾為主，黃芪不但能健脾益氣以治本，又能消腫利濕而治標(biāo)。木香、香附理氣健脾，茯苓、澤瀉、豬苓、大腹皮利水消腫，丹參、川芎、益母草活血化瘀，益母草兼有利尿消腫之功效。研究表明，丹參具有促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，提高肝細(xì)胞內(nèi)總蛋白生成量，改善肝纖維化的作用。茯苓能刺激網(wǎng)狀系統(tǒng)免疫功能達(dá)到保肝作用[6]。黃芪具有保護(hù)肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，增加細(xì)胞內(nèi)DNA含量，抑制糖核酸酶活性，從而促進(jìn)蛋白合成[7]。白術(shù)能升高白蛋白，糾正白球比例，有明顯而持久的利尿作用[8]。本組結(jié)果顯示，治療組提高血白蛋白，增加尿量，減少腹水，減少并發(fā)癥等均明顯優(yōu)于對(duì)照組，而且隨著療程增加，療效更為明顯。

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2012-08-27