單心動周期實時三維超聲心動圖評價房間隔缺損患者右心室收縮功能

房間隔缺損（ASD）是成人最常見的先天性心臟病之一，發(fā)病率為10%～30%，居先天性心臟病首位[1]，由于心房水平的左向右分流導致右心容量負荷增加，常引起心腔尤其是右心室形態(tài)學改變，進而導致心功能異常[2-5]。由于右心室形態(tài)復雜，很難對其進行無創(chuàng)評價。單心動周期實時三維超聲心動圖（single cardiac cycle real-time three-dimensional echocardiography, sRT-3DE）可以實時獲取右心室的全容積信息，為定量評價右心室容積提供可能。本研究旨在初步探討sRT-3DE評價ASD患者右心室容量進而評估右心室收縮功能的價值，為臨床正確診斷、心功能評估以及療效評價提供有效手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究組為2010-10～2011-05于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術治療并證實為繼發(fā)孔型ASD患者30例，排除存在其他先天性體肺循環(huán)分流及合并輕度以上瓣膜反流者，其中男8例，女22例；年齡9～66歲，平均（35.68±16.90）歲。所有患者均無右向左分流，超聲心動圖根據(jù)三尖瓣反流間接估測肺動脈收縮壓均＜40 mmHg。30例ASD患者中，17例行介入封堵，10例經(jīng)胸小切口封堵，3例行修補術。同期納入性別及年齡與研究組相匹配的30例健康志愿者作為對照組，其中男7例，女23例；年齡10～65歲，平均（36.41±15.21）歲。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson SC2000超聲診斷儀及后期分析工作站，分析軟件自帶右心三維分析程序，4V1c探頭，頻率1～4 MHz；4Z1c探頭，頻率1.75～4.25 MHz。分別于治療前1周內和治療后1～2周對受試者進行圖像采集。

應用4V1c探頭采集二維圖像：治療前經(jīng)胸超聲心動圖測量ASD大?。籑型取樣線置于胸骨旁左心室長軸切面二尖瓣瓣尖水平測量右心室舒張末內徑（RVd），于心尖四腔心切面測量右心室面積變化分數(shù)（FAC），F(xiàn)AC=（舒張末面積－收縮末面積）/舒張末面積×100%。

應用4Z1c探頭獲取三維圖像：于心尖四腔心切面，調整探頭位置，清晰顯示右心室游離壁及心尖部肌小梁，圖像滿意后囑患者短暫屏住呼吸，采集3～4個心動周期的全容積三維圖像，幀頻＞130幀/s。圖像存盤以備后期分析。

1.3 圖像分析 應用SC2000 WP脫機工作站分析軟件進行分析，得到右心室舒張末容積（RVEDV）、右心室收縮末容積（RVESV）、右心室每搏量（RVSV）、右心室射血分數(shù)（RVEF）、左心室每搏量（LVSV），計算Qp/Qs（即RVSV/LVSV）。隨機選取30例受試者（研究組15例，對照組15例）由另一位經(jīng)驗豐富的超聲心動圖醫(yī)師應用脫機分析軟件獨立進行分析測量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析，應用多元回歸分析判斷影響因素，觀察者間差異采用IntraClass Correlation分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組受試者一般情況比較 研究組與對照組年齡、心率、收縮壓及舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.20、－0.63、－0.05、－1.75,P＞0.05），見表 1。

表1 ASD患者和健康志愿者一般情況比較

2.2 超聲對ASD的顯示情況 30例ASD患者均獲得理想的二維及三維圖像（圖1）。經(jīng)胸超聲心動圖測得房間隔缺損大小為8.23～36.92 mm，平均（22.24±9.98）mm，均為左向右分流，Qp/Qs為1.99±0.69。

2.3 ASD患者治療前后右心室收縮功能參數(shù)比較 與對照組比較，研究組治療前RVEDV、RVESV、RVSV增加（P＜0.01），RVEF減?。≒＜0.01）；與治療前比較，研究組治療后RVEDV、RVESV、RVSV明顯減小（P＜0.01），但RVEF與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，研究組治療后RVEDV、RVESV增加（P＜0.01），RVSV差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），RVEF 減低（P＜0.01），見表 2。

表2 房間隔缺損患者治療前后及健康對照者右心室參數(shù)比較

圖1 ASD患者右心室收縮末三維容積圖。從左向右分別為右心室流入道觀、流出道觀、心底觀。A為治療前，B為治療后

2.4 ASD治療前RVEF變化的相關因素分析 Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)，ASD治療前RVEF與Qp/Qs、RVEDV、RVESV、RVSV呈負相關（r=－0.560、－0.570、－0.688、－0.408,P＜0.05）；多元回歸分析顯示，ASD治療前RVEF僅與 RVESV、RVEDV相關（R=0.975,P＜0.001），說明逐步擬合的多元線性回歸方程RVEF=52.224－0.838RVESV+0.407RVEDV有統(tǒng)計學意義。

2.5 sRT-3DE所測RVEF與常規(guī)二維估測右心室功能方法的相關性分析 對本組30例ASD患者的RVEF和FAC進行相關分析，結果顯示RVEF與FAC相關性較好（r=0.792,P＜0.05），見圖 2。

圖2 RVEF與FAC的相關性

2.6 重復性檢驗結果 IntraClass Correlation分析顯示，RVEDV的組內相關系數(shù)值為0.866（95%CI為0.789～0.948），RVESV的組內相關系數(shù)值為 0.891（95%CI為0.703～0.924），表明兩次測量具有較高的穩(wěn)定性和一致性。

3 討論

右心室不僅在調節(jié)體循環(huán)和肺循環(huán)的平衡中起重要作用，而且對左心室收縮和舒張產生直接影響，與左心系統(tǒng)一起協(xié)調活動，維持心臟正常生理功能，對右心室容積和功能的準確評價在臨床上越來越受到重視[6]。既往評價右心室功能的方法有心室造影、右心導管、磁共振心臟成像、放射性核素心室顯像、CT 軸位成像及超聲心動圖等，超聲心動圖因其便捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)和無放射損害等優(yōu)點，作為評價心室容積和功能的重要手段，在臨床上發(fā)揮巨大作用[6-9]。然而，右心室解剖結構復雜，心肌從右心房室部至心室-動脈連接部，橫面呈新月形，側面呈三角形，其內有突出的肌小梁及肺動脈圓錐，致使右心室?guī)缀涡螤詈懿灰?guī)則，流入道、肌小梁和流出道不在同一平面內，因此平面二維超聲很難對其容積及功能做出準確評價[10]。sRT-3DE能在一個心動周期內實時獲取右心室的全容積信息，為定量評價右心室容積提供可能。本研究結果顯示，用sRT-3DE測得的RVEF與常規(guī)二維超聲反映右心室功能的FAC有良好的相關性，證明sRT-3DE可以很好地評估ASD患者的右心室功能，同時提供以往超聲心動圖不能提供的容量及射血分數(shù)等信息。

生理狀態(tài)下，左心房壓高于右心房壓，單純ASD時產生左向右分流，一部分血液自左心房進入右心房，使右心室的血液增加，右心室容量負荷增加，右心室形態(tài)異常，對右心室功能的影響國內外文獻報道不一[11-14]。本研究結果顯示，ASD治療前患者RVEDV、RVESV、RVSV明顯增加，RVEF減低，與既往研究結果相似[15]。這可能是因為右心室負荷增加，室壁應力增加，導致心肌灌注失衡，心肌相對缺血、缺氧，從而造成心功能損害[16]；RVEDV、RVESV增加幅度較大，RVSV增加幅度反而減小，也導致RVEF減低。ASD治療前RVEF與Qp/Qs、RVEDV、RVESV、RVSV呈負相關。Qp/Qs能夠反映分流量的多少，Qp/Qs越大，分流量越大，右心室容量增加越大，右心室功能越差。多元回歸分析顯示ASD治療前RVEF僅與RVESV、RVEDV相關，提示RVESV、RVEDV是ASD患者RVEF的重要影響因素，ASD右心室功能下降主要是RVESV、RVEDV增加所致。當心內異常分流得以糾正時，減少了右心室容量負荷，右心室功能也得到改善。本研究中，ASD治療后患者RVEDV、RVESV、RVSV均明顯減小，RVEF無明顯變化，表明隨著心內異常分流得以糾正，右心室容量負荷迅速減少，但仍高于正常人的右心室容量（治療后1～2周內），RVEF無明顯變化可能是由于容量負荷過重導致心肌收縮力減退在短期內無法恢復。ASD封堵術后24 h內，右心室舒張末內徑明顯縮小，而后期（18個月）進一步改善得益于心肌重塑[17,18]。故早期治療ASD可以使患者提早受益，可以防止心功能持續(xù)惡化，改善患者預后。

綜上所述，ASD患者右心室容量增大，右心室功能下降，治療后右心室容量可迅速減小，但右心室功能改善在短期內（2周）無法完成。sRT-3DE可以很好地評價右心室功能。然而由于本研究樣本量小，隨訪時間短，還需進一步加大樣本量，延長隨訪時間進行觀察。

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