經(jīng)直腸超聲結(jié)合MRI在前列腺穿刺活檢中的診斷價(jià)值

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是診斷前列腺疾病的重要手段，穿刺前影像學(xué)對(duì)病灶的確認(rèn)是精確定位和取樣的關(guān)鍵。經(jīng)直腸超聲檢查分辨率高、方便、易操作，是目前診斷前列腺疾病的主要檢查方法，其對(duì)前列腺病灶的敏感度及特異度有限，約有25%的病灶難以發(fā)現(xiàn)[1]。MRI憑借高分辨率常規(guī)掃描、功能成像等在前列腺疾病診斷中有著突出的表現(xiàn)[2,3]，但MRI引導(dǎo)下的穿刺活檢在臨床應(yīng)用中尚有諸多不便。本研究旨在結(jié)合超聲與MRI檢查的優(yōu)勢(shì)，制訂個(gè)性化穿刺方案，指導(dǎo)超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，探討其對(duì)前列腺癌（PCa）的檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008-04～2012-04于解放軍總醫(yī)院就診168例PCa疑似患者，年齡62～95歲，平均（75.4±18.3）歲。血清前列腺特異性抗原（PSA） 1.7～28.9 μg/L，平均10.2 μg/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PSA＞10 μg/L；②無MRI禁忌證；③患者一般情況良好，無穿刺活檢禁忌證。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 經(jīng)直腸超聲檢查 采用GE logic9超聲儀，6～10 MHz經(jīng)直腸探頭?；颊呷∽髠?cè)臥位，屈膝，臀部置于床緣。先行直腸指診檢查，分別從橫切面和縱切面對(duì)前列腺行經(jīng)直腸超聲檢查。

1.2.2 MRI檢查 采用GE Signa HD 3T MRI掃描儀，最大梯度幅度為50 mT/m，切換率為150 mT/(m·s)?；颊呷⊙雠P位，采用8通道心臟線圈掃描。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描采用SEEPI序列軸位掃描，掃描參數(shù)：TR 2050 ms，TE 70.4 ms，層厚4 mm，視野（FOV）32 cm×32 cm，矩陣128×128，8次采集，b值為0、1000 s/mm2，采用并行掃描技術(shù)，加速因子為2，掃描范圍為20層，包括精囊腺至前列腺尖部。

1.2.3 病灶確認(rèn) 前列腺經(jīng)直腸超聲和MRI檢查結(jié)束后，由超聲醫(yī)師與MRI醫(yī)師共同閱片，確定前列腺可疑病灶及部位。

1.2.4 穿刺活檢 穿刺活檢與經(jīng)直腸超聲檢查使用同一超聲儀器及探頭，穿刺活檢使用自動(dòng)活檢穿刺槍，18G穿刺針。超聲檢查與穿刺活檢由同一位醫(yī)師操作。如超聲或MRI均未發(fā)現(xiàn)異常病灶，則在超聲引導(dǎo)下對(duì)前列腺行系統(tǒng)6針穿刺；如超聲和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，則在病灶的橫切面與縱切面各取材1針，然后行系統(tǒng)6針穿刺。穿刺標(biāo)本置于10%福爾馬林溶液中固定，送病理檢查。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，計(jì)算超聲、MRI、超聲結(jié)合MRI診斷PCa的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，前列腺良性病灶與惡性病灶A(yù)DC值比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

168例患者前列腺穿刺取樣均成功，69例經(jīng)病理證實(shí)為PCa，3例為前列腺上皮內(nèi)瘤變，余96例為良性增生，其中28例伴有炎癥。69例PCa中，52例起源于外周區(qū)，11例起源于移行區(qū)，6例為彌漫性病變。69例PCa的經(jīng)直腸超聲與MRI檢查結(jié)果見表1、圖1。超聲、MRI及二者聯(lián)合對(duì)PCa的診斷效能比較見表2。

表1 不同發(fā)生部位PCa的影像學(xué)檢查結(jié)果比較[n(%)]

表2 超聲、MRI及二者聯(lián)合對(duì)PCa的診斷效能比較（%）

圖1 A.經(jīng)直腸檢查于外周腺未探及異?；芈暡≡?；B. MRI檢查發(fā)現(xiàn)前列腺右側(cè)外周腺不規(guī)則狀信號(hào)增高，ADC值為0.84×10-3 mm2/s，1、2分別為感興趣區(qū)；C.超聲引導(dǎo)下對(duì)MRI發(fā)現(xiàn)的病灶行穿刺活檢；D.病灶經(jīng)病理證實(shí)為PCa（×400）

經(jīng)直腸超聲檢查共發(fā)現(xiàn)92例異?；芈暡≡睿ㄍ庵軈^(qū)83例、移行區(qū)6例，彌漫性3例），其中37例經(jīng)病理證實(shí)為PCa（外周區(qū)31例、移行區(qū)3例，彌漫性3例）。37例PCa超聲檢查均表現(xiàn)為前列腺外周區(qū)或移行區(qū)低回聲結(jié)節(jié)或低回聲區(qū)，其中，29例（78.4%）邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；5例（13.5%）邊界清楚，呈形態(tài)規(guī)則的橢圓形或類圓形結(jié)節(jié)；3例（8.1%）表現(xiàn)為腺體內(nèi)彌漫分布的片狀低回聲病灶。

MRI T2WI與DWI共檢出79例可疑PCa病灶，其中45例經(jīng)病理證實(shí)PCa。45例PCa的T2WI均表現(xiàn)為前列腺外周區(qū)或移行區(qū)低信號(hào)結(jié)節(jié)；DWI序列41例（91.1%）表現(xiàn)為高信號(hào)影，4例（8.9%）表現(xiàn)為等信號(hào)影。前列腺良性與惡性結(jié)節(jié)ADC值分別為（1.272±0.092）×10-3mm2/s、（0.766±0.125）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.22,P＜0.05）。

3 討論

經(jīng)直腸超聲檢查無痛苦、簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低廉，是目前應(yīng)用最為廣泛的前列腺檢查方法。超聲對(duì)PCa病灶的敏感度雖高，但特異度有限，為40%～50%[4]，對(duì)位于移行區(qū)的病灶，良性增生與PCa的鑒別有一定難度。因此，對(duì)任何值得懷疑的異?；芈暯Y(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢[5]。本研究中超聲對(duì)外周區(qū)PCa的檢出率相對(duì)較高，而對(duì)移行區(qū)PCa的檢出率則明顯較低，這主要是因?yàn)橐菩袇^(qū)實(shí)質(zhì)回聲彌漫性不均勻，呈結(jié)節(jié)狀改變，多伴有鈣化灶，因此良、惡性病灶的診斷及鑒別診斷具有一定難度。

MRI憑借高分辨率常規(guī)掃描、功能成像等在PCa的診斷方面有著突出的表現(xiàn)。目前，MRI在前列腺疾病診斷中較常使用的是T2WI和DWI序列。T2WI解剖結(jié)構(gòu)清晰，但診斷PCa的靈敏度和特異度較低，為22%～85%和50%～99%，AKin等[6]的研究顯示其對(duì)移行區(qū)PCa的診斷敏感度僅為28%。DWI是前列腺的重要功能掃描之一，細(xì)胞膜功能受損時(shí)，細(xì)胞密度增大，細(xì)胞外間隙變小，擴(kuò)散受限，組織DWI信號(hào)升高，ADC值較低[7,8]。DWI及ADC值對(duì)前列腺疾病的診斷有重要價(jià)值[9,10]，DWI和T2WI聯(lián)用，可以有效提高外周腺PCa診斷的敏感度及特異度[11]，但DWI不是特異性指標(biāo)，炎癥及前列腺增生均可致DWI呈高信號(hào)，ADC值下降，因此需結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及前列腺波譜掃描，以提高PCa的診斷特異度。此外，DWI檢查質(zhì)量受腸道準(zhǔn)備情況的影響，減少直腸內(nèi)容物可以有效減少前列腺圖像磁化率偽影，提高診斷準(zhǔn)確率[12]。

本研究在穿刺活檢前行MRI與經(jīng)直腸超聲聯(lián)合診斷，提高了單獨(dú)超聲或MRI檢查的靈敏度及特異度（84.5%及72.7%）。王進(jìn)有等[13]研究顯示，對(duì)PSA＜10 μg/L的患者行DWI及經(jīng)直腸超聲聯(lián)合定位可以有效提高前列腺穿刺的診斷率，從12.1%提升至23.7%。

本組11例移行區(qū)PCa中，超聲檢查有3例未檢出可疑病灶，而T2WI發(fā)現(xiàn)移行區(qū)低信號(hào)結(jié)節(jié)，DWI序列表現(xiàn)為高信號(hào)影，ADC值也明顯降低，在MRI指導(dǎo)下對(duì)上述3例結(jié)節(jié)行穿刺活檢，經(jīng)病理證實(shí)為PCa。T2WI及DWI可以有效彌補(bǔ)超聲對(duì)PCa病灶檢出率較低的不足。但仍有4例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)并最終證實(shí)為PCa的可疑病灶未被MRI檢出。此外，DWI序列的ADC值在PCa、炎癥中仍有重疊，故需要同時(shí)結(jié)合PSA、臨床表現(xiàn)等共同診斷。

本研究中，1例患者M(jìn)RI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，ADC值下降，考慮惡性病灶可能性大，但患者當(dāng)時(shí)罹患其他心腦血管疾病，不宜馬上行穿刺活檢；經(jīng)直腸超聲隨訪，每月隨訪1次，6個(gè)月后，該病灶未見明顯改變，考慮良性病灶可能性大，后待患者心腦血管疾病穩(wěn)定后行前列腺穿刺活檢，病理診斷為炎性病灶。此外，有6例患者經(jīng)超聲和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，但由于患者年齡大、同時(shí)罹患其他疾病，不宜行穿刺手術(shù)，故最終未能入組本研究，但在醫(yī)師建議下，仍行定期血清PSA及經(jīng)直腸超聲隨訪。

穿刺活檢是PCa病理診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI引導(dǎo)下的穿刺活檢需要較高的設(shè)備技術(shù)條件，且裝有假牙、支架等金屬異物的患者無法行該項(xiàng)檢查[14,15]，因此目前廣泛開展的是超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。為了提高PCa的檢出率，各種穿刺方案應(yīng)運(yùn)而生，從系統(tǒng)6針穿刺至10針穿刺、13針穿刺，甚至飽和穿刺，然而隨著針數(shù)的不斷增加，并發(fā)癥的發(fā)生率也不斷增加，特別是同時(shí)罹患多種心腦血管病的高齡患者。因此，通過多種影像學(xué)的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，于穿刺前提高對(duì)前列腺病灶的檢出率，制訂個(gè)體化穿刺方案，穿刺時(shí)即可以做到有的放矢，有效提高PCa的檢出率，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，新興的融合成像技術(shù)可以使超聲與MRI同步顯示，使不同影像檢查相互彌補(bǔ)。Singh等[16]對(duì)5例MRI表現(xiàn)為PCa的患者行超聲與MRI融合定位穿刺，發(fā)現(xiàn)兩種圖像對(duì)位誤差為3.3 mm，使用圖像融合技術(shù)進(jìn)行精確定位穿刺，使敏感度和特異度明顯增加，這將成為未來前列腺穿刺活檢技術(shù)發(fā)展的新方向。

總之，經(jīng)直腸超聲結(jié)合MRI檢查有助于制訂前列腺穿刺方案，提高PCa的檢出率，而DWI序列有助于診斷起源于移行區(qū)的PCa。

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