早期護(hù)理干預(yù)對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位手法復(fù)位后康復(fù)的影響

徐秋紅等

[摘要] 目的 探討早期護(hù)理干預(yù)對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位患者手法復(fù)位后功能康復(fù)的影響。 方法 將50例肩關(guān)節(jié)前脫位手法復(fù)位的患者隨機(jī)分為早期護(hù)理干預(yù)組和對(duì)照組，每組25例；對(duì)照組給予協(xié)助檢查、觀察肢體血供、健康宣教等常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組就診后給予心理護(hù)理、維持有效固定、飲食調(diào)護(hù)、指導(dǎo)早期功能鍛煉等護(hù)理。并對(duì)兩組治療效果進(jìn)行比較觀察，對(duì)兩組Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）及美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 兩組患者治療后在焦慮程度和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 早期護(hù)理干預(yù)能減輕肩關(guān)節(jié)前脫位患者的焦慮情緒，有利于肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肩關(guān)節(jié)前脫位；手法復(fù)位；護(hù)理干預(yù)；康復(fù)

Early nursing intervention on the anterior dislocation of shoulder joint after manual reduction

XU Qiuhong1 JIA Xuefeng2 PAN Youduo2

1.Department of Nursing，the First Peoples Hospital of Wuyi County in Zhejiang Province， Wuyi 321200，China；2.Department of Orthopaedics，the First Peoples Hospital of Wuyi County in Zhejiang Province，Wuyi 321200，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early nursing intervention on functional rehabilitation of anterior dislocation of shoulder joint after manual reduction. Methods A total of 50 cases of anterior dislocation of shoulder joint reduction were included in this study. 25 cases were given the routine nursing care by the assistance inspection， observation of limb blood supply， health education and other conventional nursing（control group）， 25 cases were given early nursing intervention by mental nursing， diet nursing， maintain effective fixation and early functional exercise guidance（early nursing intervention group）， and the curative effects were comparatively observed，the following date were compared and evaluated：Zung's self rating Anxiety Scale（SAS） and the American Shoulder and Elbow Surgeons score（ASES）. Results The Zung's self rating Anxiety Scale （SAS） and the American Shoulder and Elbow Surgeons score （ASES） after treatment in two groups，with statistically significant difference（P<0.05），early nursing intervention group was better than that in the control group. Conclusion Early nursing intervention can reduce the anxiety of patients with anterior shoulder dislocation，improve the rehabilitation of shoulder joint function and the quality of patients life.

[Key words] Anterior dislocation of shoulder join；Manual reduction；Nursing intervention；Rehabilitation

肩關(guān)節(jié)脫位（又稱脫臼），即組成肩關(guān)節(jié)的肱骨頭與肩胛盂失去正常的對(duì)合關(guān)系。肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大最靈活的關(guān)節(jié)，由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使其穩(wěn)定性較差，發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他關(guān)節(jié)，而其中肩關(guān)節(jié)前脫位占肩關(guān)節(jié)脫位的98%[1]。單純的肩關(guān)節(jié)前脫位患者多在門診進(jìn)行檢查、診斷、治療，由于疼痛和活動(dòng)受限等患者經(jīng)常出現(xiàn)焦慮和擔(dān)憂，復(fù)位后又常缺乏系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練，往往導(dǎo)致功能恢復(fù)較差。我院2012年6月～2014年6月期間對(duì)符合研究條件的25例肩關(guān)節(jié)前脫位患者在門診就診時(shí)開(kāi)展骨科?？平】到逃?，進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，與對(duì)照組25例做對(duì)照比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年6月～2014年6月在我院門診就診的50例肩關(guān)節(jié)前脫位患者，其中男28例，女22例；平均年齡41.3歲（20～55歲），左側(cè)21例，右側(cè)29例；其中車禍8例，摔傷29例，高處跌傷13例。按照就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為早期護(hù)理干預(yù)組和對(duì)照組，每組25例，兩組患者在年齡、性別和損傷原因等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為肩關(guān)節(jié)前脫位；②影像學(xué)檢查排除肩關(guān)節(jié)周圍的骨折；③均為單側(cè)脫位；④均為初次、新鮮脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位；②多發(fā)損傷及其他影響患者日常運(yùn)動(dòng)的疾??；③影像學(xué)診斷有患者肩關(guān)節(jié)周圍骨折；④有其他內(nèi)科或外科疾病影響生活質(zhì)量。

1.2 治療方法

及時(shí)正確診斷肩關(guān)節(jié)脫位，采用Hip-pocrates法（手牽足蹬法）[2]復(fù)位，手法復(fù)位時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，切忌粗暴，復(fù)位操作時(shí)與患者隨時(shí)溝通，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整手法及力度，以免損傷神經(jīng)血管或骨折，情緒緊張者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，復(fù)位成功后復(fù)查X線片，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，用三角巾懸吊于胸前。

1.3 早期護(hù)理干預(yù)措施

對(duì)照組患者就診后給予協(xié)助檢查、觀察肢體血供、健康宣教等常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、維持有效固定、飲食調(diào)護(hù)、指導(dǎo)早期功能鍛煉等護(hù)理宣教及指導(dǎo)。

1.3.1 心理護(hù)理 肩關(guān)節(jié)脫位患者都是意外受傷，突然的刺激、上肢功能的失用等使其出現(xiàn)恐懼、擔(dān)心等情緒?？紤]手術(shù)結(jié)果，肢體會(huì)不會(huì)殘廢，易煩躁不安，夸大傷痛。就診后醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者溝通，了解患者心理狀況，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。耐心向患者介紹肩關(guān)節(jié)脫位的有關(guān)知識(shí)，脫位后對(duì)周圍軟組織的損害，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)位，詳細(xì)講解后期治療和早期功能鍛煉的重要性；制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，使患者和家屬對(duì)疾病的治療、康復(fù)有較全面的了解。只要密切配合治療并積極進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能可以恢復(fù)正常，消除患者恐懼、焦慮情緒。

1.3.2 疼痛護(hù)理 就診時(shí)患者患肢輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，健側(cè)手掌托住患側(cè)前臂，以減輕肩關(guān)節(jié)活動(dòng)引起疼痛，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)向患者詢問(wèn)是否需要幫助，指導(dǎo)患者用分散注意力等方法放松身心，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感、安全感，消除對(duì)疼痛的恐懼、焦慮；向患者及其家屬介紹手術(shù)方式及術(shù)后早期鍛煉方法，樹(shù)立術(shù)后“無(wú)痛”康復(fù)的信心[4]，增強(qiáng)術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉的積極性。用數(shù)字評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，如大于4分按醫(yī)囑給予止痛藥。復(fù)位后告知家屬經(jīng)常與患者交流，盡量參與力所能及的活動(dòng)，如散步、聽(tīng)音樂(lè)、看電視等，分散患者注意力。當(dāng)患者感到疼痛時(shí)，不能盲目地給予止痛藥，及時(shí)評(píng)估患肢腫脹程度、肢體感覺(jué)及血運(yùn)情況。

1.3.3 維持有效固定 采用前臂吊帶固定患肢于內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲90°的位置，放置于胸前，腋下墊棉卷，防止肩關(guān)節(jié)再脫位與肩下垂，時(shí)間為3～4周[5]。固定期間密切觀察不利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素；定期檢查固定的松緊程度，應(yīng)注意末梢循環(huán)、感覺(jué)、活動(dòng)，定期復(fù)診，如出現(xiàn)患肢青紫、麻木、高度腫脹、劇烈疼痛等應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理，防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

1.3.4 飲食調(diào)護(hù) 肩關(guān)節(jié)復(fù)位后禁止吸煙、喝酒。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，宜食高蛋白、高鈣及高維生素飲食，如骨頭湯、牛奶、雞蛋、蔬菜等，使維生素及鈣得到及時(shí)補(bǔ)充，忌食辛辣之物。

1.3.5 指導(dǎo)功能鍛煉 （1）在患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位后即開(kāi)始早期功能鍛煉，伸指、握拳練習(xí)：用力張開(kāi)手掌保持2 s，然后以最大的力量握拳，保持2 s，放松后重復(fù)，每小時(shí)練5～10 min。腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸練習(xí)：盡量大范圍活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，每組30次，每天3～4組。肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)：患肢上臂前側(cè)、背側(cè)肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，可在健側(cè)肢體協(xié)助保護(hù)下進(jìn)行，每組30次，每天3～4組。聳肩練習(xí)：聳肩至可耐受的最大力量，保持2 s，放松后重復(fù)，每組30次，每天3～4組。（2）在3周解除吊帶固定后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，循序漸進(jìn)加大力度，健肢協(xié)助患肢最大限度伸、屈肘關(guān)節(jié)，每次10 min，（4～6）次/d。鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)[6]。開(kāi)始以肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)小范圍運(yùn)動(dòng)為主，逐漸向彎腰、垂臂、以肩為頂點(diǎn)作圓錐形環(huán)轉(zhuǎn)等大范圍運(yùn)動(dòng)發(fā)展，指導(dǎo)患者做手指爬墻和手高舉摸頭頂鍛煉，用患手觸摸對(duì)側(cè)肩胛骨，幫助肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，每小時(shí)鍛煉 3～5 min。（3）6～12周后患者可進(jìn)行不同角度肩周肌肌力等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和肩周肌肌力抗阻訓(xùn)練[7]，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（前屈150°范圍內(nèi)，外展130°范圍內(nèi)，后伸20°范圍內(nèi)，外旋60°范圍內(nèi)，水平內(nèi)收60°范圍內(nèi)，水平外展10°范圍內(nèi)）；“抱頭”練習(xí)、水平內(nèi)收練習(xí)、水平外展練習(xí)，每次訓(xùn)練10～15 min，每日2～3次。使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)逐步恢復(fù)到正常范圍。（4）16周后進(jìn)行全面的主動(dòng)活動(dòng)：患肢伸直、向前向后擺動(dòng)上肢，逐漸向前向后旋轉(zhuǎn)上肢，加大弧度到360°；也可以進(jìn)行對(duì)肩關(guān)節(jié)有益的一些運(yùn)動(dòng)如游泳、網(wǎng)球、跳繩等。

1.4 復(fù)位后隨訪

告知患者注意觀察患肢血運(yùn)和腫脹情況，如有肢體感覺(jué)異常立即就診。復(fù)位后2 d、1～4周每周門診隨診，4周后每月電話隨訪，隨訪時(shí)間1～26周，平均隨訪14.5周。與患者及其家屬一起制訂康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持有計(jì)劃地進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行被動(dòng)外旋訓(xùn)練，并起到督促檢查的作用[8]。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)防止過(guò)猛過(guò)快，功能鍛煉必須循序漸進(jìn)，活動(dòng)幅度由輕到重，活動(dòng)范圍由小到大，有條件者可以輔以相應(yīng)的理療；睡覺(jué)時(shí)不能持續(xù)臥一側(cè)或低枕聳肩側(cè)臥，防止肩周軟組織因不良姿勢(shì)受牽拉而勞損[9]；日常生活中注意頸肩部保暖防寒，避免做肩關(guān)節(jié)易損傷的劇烈活動(dòng)。

1.5 評(píng)價(jià)方法

①在復(fù)位前及復(fù)位后2 d、末次隨訪時(shí)（3個(gè)月后）采用Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）[10]對(duì)兩組患者的焦慮指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，共有20個(gè)條目，每個(gè)條目按照選項(xiàng)賦值1～4分，總分20～80分，>50分者被認(rèn)為有焦慮心理存在。分?jǐn)?shù)越高表明越焦慮。②3個(gè)月后使用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES）[11]對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，ASES評(píng)分內(nèi)容由疼痛評(píng)分（50分）以及生活功能評(píng)分（10個(gè)問(wèn)題，共計(jì)50分）組成，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。疼痛量表采用VAS評(píng)價(jià)。生活功能量表概括了10個(gè)日常生活中的動(dòng)項(xiàng)目，包括穿衣服、梳頭、入廁等。>85分為優(yōu)，80～85分為良，70～80分為可，70分以下為失敗。Placzek等[12]通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)ASES評(píng)分與年齡相關(guān)性低，可信度較高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，假設(shè)檢驗(yàn)取雙側(cè)α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組焦慮程度比較

見(jiàn)表1。兩組患者復(fù)位前的測(cè)評(píng)得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)位后2 d及末次隨訪時(shí)，兩組患者焦慮測(cè)評(píng)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者焦慮測(cè)評(píng)情況比較（x±s，n=25）

注：干預(yù)組F時(shí)點(diǎn)=12.81，P<0.05；對(duì)照組F時(shí)點(diǎn)=15.17，P<0.05；F組間=17.55，P<0.05

2.2兩組美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）比較

見(jiàn)表2。干預(yù)組優(yōu)良19例，可5例，有1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；對(duì)照組優(yōu)良14例，可8例，有3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；結(jié)果顯示干預(yù)組優(yōu)良率76%，明顯高于對(duì)照組（56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

注：兩組優(yōu)良率比較，χ2=4.058，P<0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)是發(fā)生脫位率最高的關(guān)節(jié)，脫位患者都是在毫無(wú)思想準(zhǔn)備的情況下意外受傷，患者的生活質(zhì)量和身心健康受到嚴(yán)重影響[13]，患肢出現(xiàn)呈“方肩”畸形、活動(dòng)受限、疼痛等癥狀使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁的情緒，盡快改變疾病癥狀、陌生的醫(yī)院環(huán)境、對(duì)復(fù)位術(shù)的恐懼、擔(dān)心復(fù)位后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能否恢復(fù)正常、術(shù)后生活能否自理等，使患者產(chǎn)生對(duì)治療顧慮、復(fù)位后不配合早期康復(fù)訓(xùn)練等情況。其不良情緒往往會(huì)影響到疾病的轉(zhuǎn)歸，而良好的心理狀態(tài)可使患者積極配合治療，促進(jìn)疾病盡快康復(fù)[14]。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者的心理反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，講解脫位的相關(guān)知識(shí)，提高患者的認(rèn)知及治療信心。用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言說(shuō)明復(fù)位必須承受的痛苦、必要性及治療效果，消除患者的顧慮，增強(qiáng)其康復(fù)治療信心，降低患者焦慮情緒。

疼痛是局部組織損傷后的不適，是限制患肢早期活動(dòng)、延遲功能鍛煉和康復(fù)的主要因素[15]，疼痛作為第五生命體征應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和處理。護(hù)理人員在復(fù)位前了解患者的心理狀態(tài)并進(jìn)行充分交流，給予精神鼓勵(lì)、抬高患肢、鎮(zhèn)痛等護(hù)理干預(yù)，解除患者對(duì)疼痛的恐懼。醫(yī)護(hù)人員早期有效的疼痛干預(yù)能夠減輕患者的焦慮，促進(jìn)患者康復(fù)。

干預(yù)組通過(guò)早期護(hù)理干預(yù)制定系統(tǒng)的早期功能鍛煉計(jì)劃，定期評(píng)估，根據(jù)患者功能鍛煉的情況適時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃[16]，3個(gè)月后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率76%，明顯高于對(duì)照組。復(fù)位后有效固定并不是讓患者保持制動(dòng)，而是進(jìn)行必要的早期康復(fù)鍛煉，早期康復(fù)鍛煉的干預(yù)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分有利，可以促進(jìn)血腫和滲出物的吸收，脫位后局部腫脹及疼痛易造成肌肉痙攣，局部靜脈回流差，復(fù)位后在有效固定的基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行適量的肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，促進(jìn)局部靜脈回流，有效改善血液循環(huán)，有利于腫脹消退。防止關(guān)節(jié)粘連及僵硬，脫位時(shí)的創(chuàng)傷和復(fù)位可能造成肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷及粘連，復(fù)位術(shù)后制動(dòng)進(jìn)一步加重了患者肩關(guān)節(jié)僵硬的程度，干預(yù)組有1例患者制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)照組有3例患者未早期功能鍛煉出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)過(guò)持續(xù)功能鍛煉、理療、按摩逐漸恢復(fù)。早期循序漸進(jìn)的功能鍛煉能有效防止關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，解除固定后通過(guò)彎腰、捶肩、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作達(dá)到主動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及功能效果[17]。研究結(jié)果證明，早期護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)患者早期、有計(jì)劃的康復(fù)鍛煉，有利肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究不足之處年齡較大的患者固定時(shí)間偏長(zhǎng)，未能按早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)復(fù)位后的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?；颊邚?fù)診進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，根據(jù)患者的不同需求提供相應(yīng)的護(hù)理康復(fù)技術(shù)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)期功能鍛煉，充分發(fā)揮患者的潛能，降低肢體功能障礙的發(fā)生，為有效康復(fù)創(chuàng)造條件。

通過(guò)對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位患者的全面評(píng)估，從心理護(hù)理、疼痛管理、有效固定、功能鍛煉等方面開(kāi)展早期護(hù)理干預(yù)，減輕患者心理壓力，提高應(yīng)對(duì)能力，特別是不同時(shí)期的功能鍛煉方法的指導(dǎo)，使患者主動(dòng)進(jìn)行患肢早期功能訓(xùn)練，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)起重要的作用。本研究通過(guò)對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后患者實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組康復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者的康復(fù)達(dá)到了理想的效果。

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