重型顱腦損傷搶救研究

聶長青云

顱腦損傷指頭顱由于受到暴力作用引起的損傷。包含顱骨骨折、頭部軟組織損傷和腦損傷。而其中又以腦損傷后果最為嚴重，應(yīng)特別注意警惕。病因常見于意外交通事故、火器操作或因工傷而致。重型顱腦損傷一般患者出現(xiàn)傷后12 h以上的昏迷或意識障礙逐漸加重而引起再次出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，同時伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，并且血壓、呼吸、體溫、脈搏有明顯改變，被診斷為重型顱腦損傷。主要包括腦干損傷、顱內(nèi)血腫及廣泛顱骨骨折或廣泛腦挫裂傷。

近年來由于交通事故的頻繁和工傷而引起的重型顱腦損傷發(fā)病率及死亡率逐年增高，如何能夠有效提高重型顱腦損傷的搶救率和降低重型顱腦損傷的死亡率成為醫(yī)學(xué)界研究討論的熱點[1]，也引起的社會的廣泛關(guān)注。本研究主要針對重型顱腦損傷的搶救，降低重型顱腦損傷的致殘與死亡率，重點討論研究搶救及時與正確的方法，對降低減少致殘、死亡率有著顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1998-2012年婁底漣源市人民醫(yī)院搶救的118 例重型顱腦損傷患者進行回顧性分析，其中男79例（66.9%），女39 例（33.1%），年齡6～76 歲，平均（41±35）歲，均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中有86 例（72.9%）因交通事故而致，18 例（15.3%）因高空墜落而致，10 例（8.5%）由暴力外傷而致，4 例（3.4%）由跌打損傷而導(dǎo)致；包含開放性損傷的有69 例（58.5%），閉合性損傷的有49 例（41.5%），合并脊柱損傷的32 例（27.1%），胸部損傷的53 例（44.9%），腹部損傷的33 例（28.0%），骨盆骨折47 例（39.8%），四肢骨折73 例（61.9%），肋骨多發(fā)性骨折36 例（30.5%），氣血胸21 例（17.8%），干脾破裂18 例（15.3%）；現(xiàn)場急救82 例（69.5%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)急性轉(zhuǎn)院的36 例（30.5%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均出現(xiàn)神志不清或昏迷，頭部有外傷或者血腫，呼吸急促或者呼吸困難，嘔吐伴抽搐，大小便失禁，四肢或肋骨有骨折變形。查體：患者均成昏迷狀態(tài)，頭部頭皮裂傷58 例（49.2%），頭皮血腫29 例（24.6%），雙側(cè)瞳孔不等大82 例（69.5%），嘆息樣呼吸62 例（52.5%），抽泣樣呼吸38 例（32.2%），嘔吐16 例（13.6%），抽搐21 例（17.8%），鼻腔口腔外耳道有血性分泌物3 例（2.5%），腹肌緊張11 例（9.3%），脊柱變形27 例（22.9%），骨盆骨折29 例（24.6%），大腦強直51 例（43.2%），胸部塌陷33 例(28.0%)[2]，血壓低于80/40 mmHg 97例（82.2%）。

1.3 搶救方法 (1)現(xiàn)場急救：立即將患者脫離為現(xiàn)場地，1 min內(nèi)進行查體，對于心跳呼吸停止的患者立即進行心肺復(fù)蘇，對于頭部傷口進行加壓后包扎固定，立即清除口腔和鼻腔中的異物，防止堵塞氣管，對于嘔吐或已經(jīng)呼吸困難的實行氣管切開插管用以開放氣道，吸氧，血壓心跳監(jiān)控，開通靜脈通道，靜脈滴注納洛酮；對于腦疝形成而致顱內(nèi)壓升高者進行20%甘露醇靜脈推注，并且抬高患者頭部，給予持續(xù)人工氣囊通氣，對于脊柱有損傷者應(yīng)給予頸托固定并保持頭高腳低位用硬板搬送。并且向家屬告知患者已經(jīng)病危。(2)急性轉(zhuǎn)送：在詳細了解病史用藥及查體后，出具病危通知書告知患者家屬轉(zhuǎn)送過程中可能發(fā)生的危險，希望家屬盡力配合與理解，簽署120 轉(zhuǎn)運同意書，對于血壓低于80/40mmHg的患者實行迅速開通雙通道補充血壓，常規(guī)用西瞇替丁靜滴。途中用冰袋置于頸動脈、腋窩、腹股溝處給予降溫，或用藥降溫鎮(zhèn)定。密切觀察患者的生命體征，積極處理病情變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采取率的比較χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 搶救效率比較[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷根據(jù)損傷特點可分為局部損傷和彌漫性損傷，是由于外力作用于頭部而導(dǎo)致的的腦膜、顱骨、腦組織和腦血管的機械形變。損傷的類型則取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴重程度。由神經(jīng)組織和腦血管的損傷而導(dǎo)致的原發(fā)性腦損傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙及不同類型的神經(jīng)細胞功能障礙甚至細胞的死亡。繼發(fā)性腦損傷包括腦腫脹、腦缺血、腦水腫、腦血腫、顱內(nèi)壓升高等，這些病理生理學(xué)變化本由原發(fā)性損傷所導(dǎo)致，而反過來又可以加重原發(fā)性腦損傷的病理改變[3]。

既往對于重型顱腦損傷患者的搶救只限于現(xiàn)場簡單包扎后迅速返院，為院內(nèi)救助盡量的爭取時間，然后卻導(dǎo)致了重型顱腦損傷患者的死亡率不斷上升。目前對于研究如何降低搶救效率醫(yī)學(xué)界展開了廣泛的研究，在最大限度的保證重型顱腦損傷患者生命的情況下做最有效的搶救治療，減少致殘和降低致死率非常重要。搶救時應(yīng)立即將患者脫離為現(xiàn)場地，1 min內(nèi)進行查體，對于心跳呼吸停止的患者立即進行心肺復(fù)蘇，對于頭部傷口進行加壓后包扎固定，立即清除口腔和鼻腔中的異物，防止堵塞氣管[4-5]，對于嘔吐或已經(jīng)呼吸困難的實行氣管切開插管用以開放氣道，吸氧，血壓心跳監(jiān)控，開通靜脈通道，靜脈滴注納洛酮；對于腦疝形成而致顱內(nèi)壓升高者進行20%甘露醇靜脈推注，并且抬高患者頭部，給予持續(xù)人工氣囊通氣，對于脊柱有損傷者應(yīng)給予頸托固定并保持頭高腳低位用硬板搬送。并且向家屬告知患者已經(jīng)病危。密切觀察患者的生命體征，積極處理病情變化。

本研究對118 例以往救治患者的回顧性分析表明盡可能的在患者入院前進行正確有效的搶救能大大降低患者的致殘率和死亡率。

綜上所述，對于重型顱腦損傷的搶救尤其是正確而有效的院前搶救對于目前增加重癥顱腦患者的存活率上有著重要的臨床意義。

[1]沈偉俊.重型顱腦損傷致腦疝78 例臨床救治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（10）：15-16.

[2]李曉滿，馬向鴻.92 例重型顱腦損傷救治體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（1）：7-8.

[3]白素瓊，帖敏.重型顱腦損傷患者的院前急救體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（32）：27-29.

[4]陳彥斌，程永進.急性重型顱腦損傷的院前處治與預(yù)后分析探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（28）：45-47.

[5]郭建杰，蔣金泉，沈禮泉.重型顱腦損傷并發(fā)肺感染救治體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（9）：11-13.