髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床分析

郭根成

據(jù)不完全統(tǒng)計，轉(zhuǎn)子間骨折占我國髖部骨折的45%左右。一般來說，臨床上常行內(nèi)固定術(shù)治療。然而，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者由于其骨密度低、骨質(zhì)差，故其行內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定物常松動、脫落、斷裂或不愈合，致使手術(shù)失敗，被迫行二次手術(shù)[1]。兩次手術(shù)累積的長期臥床極易引發(fā)肺內(nèi)感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓、泌尿系炎癥等，甚至危及生命。近年來，本院為高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年4月-2012年3月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院確診并收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者43 例（男19 例，女24 例），年齡76～89 歲，平均（82±3）歲。按骨折誘因分類：因暈厥引發(fā)摔跌14 例，不慎滑倒19 例，傷于交通事故10 例。按Evans分型標(biāo)準(zhǔn)分類：ⅢA型13 例，ⅢB型14 例，Ⅳ型16 例。同時，所有患者均伴發(fā)各種老年常見內(nèi)科疾病。首先為入院患者其患肢行皮牽引制動，而后為其處理并存疾病，將其各種相關(guān)指標(biāo)控制在手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)。

1.2 治療方法 患者呈側(cè)臥位，切口鎖定于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，將外旋的短肌群切斷，再切開隨之暴露的關(guān)節(jié)囊，此時應(yīng)以取頭器將股骨頭取出，而后清理髖臼周圍的贅余組織，再將髖臼表面軟骨以髖臼銼充分磨除。最后進(jìn)行假體選材，原則上生物型臼杯適用于骨密度尚可者，骨水泥臼杯則用于骨密度較差者。先探查轉(zhuǎn)子間骨折的分離狀態(tài)，行股骨大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子復(fù)位處置，分離嚴(yán)重者以鋼絲牢固捆扎。準(zhǔn)備完畢后，先行股骨髓腔擴髓，擴髓程度適宜即可置入髓腔塞，然后將骨水泥注入髓腔，插入相應(yīng)類型及尺寸的股骨柄假體，末了行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，并確定植入假體后的關(guān)節(jié)其活動度及穩(wěn)定性是否合適。

1.3 術(shù)后處置 (1)常規(guī)進(jìn)行抗炎治療，給予其5～7 d的抗生素靜脈注射，根據(jù)患者的整體狀態(tài)、無菌操作情況、骨折嚴(yán)重程度等酌情調(diào)整劑量及用藥天數(shù)；(2)患肢在術(shù)后需呈20°～30°外展，將厚軟物夾于患者雙腿間，行T字鞋穿著或行皮牽引，使患者僅向非患側(cè)翻身；(3)將患者患肢上抬，囑其主動屈伸踝、膝、髖三處的關(guān)節(jié)，同時進(jìn)行直腿抬高鍛煉；(4)行股四頭肌、臀大肌、臀中肌三處肌肉的等長收縮訓(xùn)練；(5)給予其抗凝藥，鈣離子拮抗劑等藥物以防止血小板凝集、擴大血管內(nèi)徑，有助于下肢靜脈回流，防止形成深靜脈血栓；(6)“三高”癥患者需相應(yīng)堅持進(jìn)行降脂、降壓及降糖治療；(7)由于本病患者伴有骨質(zhì)疏松癥，故還需進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。一般來說，在術(shù)后2 d即可將其扶坐，為其拍背，同時囑其行深呼吸、咳嗽、咯痰鍛煉，并嘗試在旁人幫助下站立。3 d后可自行扶助康復(fù)器械下地活動，7 d后可架拐行走，2～3 周后可根據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)負(fù)重行走。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，手術(shù)耗時43～82 min，平均64 min。輸血量0～600 mL，平均350 mL。術(shù)后實現(xiàn)下地時間3～11 d，平均6 d。住院天數(shù)17～32 d，平均22 d。出院后對所有患者進(jìn)行為其1年的隨訪，除1 例出院4 個月后因突發(fā)心梗死亡，1 例出院8 個月后因突發(fā)腦出血死亡外，其余41 例恢復(fù)至骨折前的身體狀態(tài)，其中12 例能夠?qū)崿F(xiàn)部分生活自理。所有存活患者Harris評分結(jié)果見表1。

表1 所有患者Harris評分

3 討論

臨床上普遍指出，相比于內(nèi)固定術(shù)而言，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可大大縮短臥床時間，使患者盡早實現(xiàn)體力活動和康復(fù)鍛煉，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，有效遏制死亡率，且保障了高齡患者的術(shù)后生活質(zhì)量[2]。這一觀點同樣適用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療指導(dǎo)，成為本病的治療原則。

在臨床上，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一般適用于以下人群[3]：(1)年齡＞65 歲；(2)骨折性質(zhì)系不穩(wěn)定型或粉碎性；(3)伴有較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，預(yù)估其內(nèi)固定術(shù)效果不理想；(4)膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的活動無術(shù)前顯著受限；(5)行內(nèi)固定術(shù)失敗、需再次手術(shù)者；(6)因一體多病而不宜長期臥床者；(7)髖關(guān)節(jié)早已存在炎癥、風(fēng)濕、壞死、變形等病變。而以下人群常不宜行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：(1)伴有嚴(yán)重感染性疾??；(2)重要臟器功能較弱，且伴發(fā)病指標(biāo)雖經(jīng)治療仍得不到有效控制；(3)病灶周圍長有惡性腫瘤；(4)關(guān)節(jié)神經(jīng)性病變合并外展肌癱瘓；(5)在傷前膝部及髖部關(guān)節(jié)活動已明顯受限并無法正常行走。

綜上所述，高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者若其身體條件尚可，能夠耐受手術(shù)，且不存在手術(shù)的絕對禁忌證，原則上應(yīng)優(yōu)先使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，而特殊情況下也可行單純股骨頭置換術(shù)。進(jìn)行該項臨床處置雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，但其大大有助于患者病情的恢復(fù)，使患者在較短時間內(nèi)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，并且下地活動，從而可避免伴有諸多內(nèi)科疾病的高齡患者因長期臥床體質(zhì)嚴(yán)重衰退或并發(fā)多種病癥，最終在使死亡率大大降低的同時，極大地提升了患者晚年的生活質(zhì)量，從而獲得了良好的臨床療效及社會效益。

[1]楊興桃.PFNA治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(30)：111，138.

[2]范少地，陳絨波，于杰，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折56 例[J].華西醫(yī)學(xué)，2010，25(1)：94-95.

[3]劉國強，李堅，徐剛.雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13(2)：191-192.