老年機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率相關(guān)因素及治療結(jié)局

劉新華 雷永紅 黎克江

(南寧市第三人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣西 南寧 530003)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，機(jī)械通氣患者在治療過程中一旦并發(fā)VAP，易造成脫機(jī)困難，延長住院時間，增加費(fèi)用，對于基礎(chǔ)情況較差的老年患者，甚至威脅生命〔1〕。有文獻(xiàn)報(bào)道〔2〕，老年患者VAP的發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%。近年來國內(nèi)外對VAP的研究受到廣泛的重視。為此，本文對VAP可能的因素進(jìn)行研究，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月我院收治的進(jìn)行機(jī)械通氣治療的128例老年VAP患者為研究對象，男70例，女58例，年齡64～82歲，平均(75.2±4.8)歲。原發(fā)疾病:支氣管哮喘42例，慢性阻塞性肺疾病37例，急性呼吸窘迫綜合癥31例，心肺復(fù)蘇后12例，其他疾病并發(fā)呼吸功能5例。診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會制定的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:(1)使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病;(2)與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變;(3)肺部實(shí)變體征和(或)肺部聽診可聞及濕啰音，并具有下列條件之一者:①血細(xì)胞＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移;②發(fā)熱，體溫＞37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物;③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn):①機(jī)械通氣治療時間＜48 h或長期依靠機(jī)械通氣維持生命者;②機(jī)械通氣治療后48 h內(nèi)診斷為肺部感染者;③肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病。

1.2 方法 調(diào)查所有患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、APACHEⅡ評分、既往吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、住院時間、氣管插管次數(shù)、留置氣管導(dǎo)管天數(shù)、留置胃管天數(shù)、吸痰次數(shù)、血清白蛋白水平等。其中APACHEⅡ評分指患者行機(jī)械通氣時的評分。留置氣管導(dǎo)管天數(shù)和留置胃管天數(shù)不連續(xù)時，若間隔時間在3 d以下仍認(rèn)為是連續(xù)的，取累計(jì)時間;如果間隔時間超過3 d，則取連續(xù)治療的最長天數(shù)。并發(fā)VAP者血清白蛋白水平取感染發(fā)生前最低值，未并發(fā)VAP者血清白蛋白水平取停止機(jī)械通氣48 h前最低值。分析患者是否并發(fā)VAP的治療結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，相關(guān)因素的單因素分析采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中有意義的變量引入多元Logistic回歸方程，計(jì)算多元Logistic回歸系數(shù)，再從回歸系數(shù)求得比數(shù)比(OR)。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生相關(guān)因素單因素分析 128例進(jìn)行機(jī)械通氣的老年患者發(fā)生VAP 58例，發(fā)生率為45.31%。VAP組患者年齡、性別以及體重指數(shù)與非VAP組比較無明顯差異(P＞0.05)。VAP組患者APACHEⅡ評分、住院時間、氣管插管次數(shù)、留置氣管導(dǎo)管天數(shù)、留置胃管天數(shù)、吸痰次數(shù)以及既往吸煙史和呼吸道疾病史患者所占比例均高于非VAP組(P＜0.05)。VAP組患者血清白蛋白水平低于非呼VAP組(P＜0.05)。經(jīng)單因素分析，APACHEⅡ評分、住院時間、氣管插管次數(shù)、留置氣管導(dǎo)管天數(shù)、留置胃管天數(shù)、吸痰次數(shù)、血清白蛋白、既往吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史等9個指標(biāo)與VAP發(fā)生存在相關(guān)性。見表 1，表 2。

2.2 VAP發(fā)生相關(guān)因素多因素分析 Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分、住院時間、氣管插管次數(shù)、留置氣管導(dǎo)管天數(shù)、吸痰次數(shù)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史等與VAP發(fā)生存在相關(guān)性(P＜0.05)。其中作用最強(qiáng)的因素是氣管插管次數(shù)和氣管插管天數(shù)(P＜0.05)。見表3。

2.3 老年機(jī)械通氣患者治療結(jié)局 VAP組患者死亡21例(36.21%);非VAP組患者死亡8例(11.43%)。VAP組患者死亡率高于非 VAP組(χ2=11.11，P ＜0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

?

表2 VAP發(fā)生危險因素的單因素分析結(jié)果

表3 VAP發(fā)生危險因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

VAP是指既往無肺部感染疾病史的患者，在接受機(jī)械通氣治療48 h后或停用機(jī)械通氣、拔出氣管插管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染。VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的疾病之一，發(fā)生率和死亡率均較高，尤其是老年患者。因年齡原因，老年患者機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能均處于衰退狀態(tài)，呼吸功能也較差，咳痰排痰能力下降，而且創(chuàng)傷后恢復(fù)較慢，因此而致機(jī)械通氣時間延長，最終導(dǎo)致VAP的發(fā)生。本結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道〔1〕相似。

VAP與基礎(chǔ)疾病、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關(guān)系〔4，5〕，考慮有以下幾方面原因:患者基礎(chǔ)情況差，抵抗力低、住院時間長、氣管插管等侵入性操作使防御機(jī)制受損等〔6，7〕。機(jī)械通氣患者支氣管黏膜的天然防御功能遭破壞，導(dǎo)致病原菌更易進(jìn)入下呼吸道，因此氣管插管的次數(shù)和天數(shù)成為VAP發(fā)生的重要因素。建立人工氣道的方式有經(jīng)口和經(jīng)鼻2種方式，有研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，經(jīng)口氣管插管較經(jīng)鼻氣管插管VAP的發(fā)生率較低。加拿大重癥醫(yī)學(xué)制定的VAP指南中建議〔9〕:在需要?dú)夤懿骞軙r，建議采取經(jīng)口氣管插管。氣管插管留置時間是導(dǎo)致VAP重要因素，美國胸科學(xué)會(ATS)和美國傳染病學(xué)會發(fā)布的成年人VAP的診療指南指出〔10〕:縮短插管時間和機(jī)械通氣時間可預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。

1 Muscedere JR.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Critical Care Med，2011;39(8):1985-91.

2 許 暉.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究〔J〕.河北醫(yī)藥，2010;32(16):2262-4.

3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)〔J〕.中華呼吸和結(jié)核雜志，1999;22(4):201-3.

4 Kyeongman Jeon.Ventilator-associated pneumonia〔J〕.Tuberc Respir Dis，2011;70(3):191-8.

5 倪淑紅，顏喜梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防研究進(jìn)展〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010;20(15):2356-7.

6 Rattanaumpawan P，Lorsutthitham J，Ungprasert P，et al.Randomized controlled trial of nebulized colistimethate sodium as adjunctive therapy of ventilator-associated pneumonia caused by Gram-negative bacteria〔J〕.J Antimicrob Chemother，2010;65(12):2645-9.

7 李麗珍，張新日，邢景才，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)危險因素分析〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2010;27(2):129-30.

8 李春燕，楊 磊.人工氣道管理與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防〔J〕.中國護(hù)理管理，2010;10(1):7-9.

9 Dodek P，Keenan S，Cook D，et al.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia〔J〕.Ann Intern Med，2004;141(4):305-13.

10 Anonymous.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired，ventilator-associated，and Healthcare-associated Pneumonia〔J〕.Am JRespiratory Critical Care Med，2005;171(4):388-416.