強(qiáng)化降壓聯(lián)合強(qiáng)化降脂治療對(duì)冠心病患者心血管不良事件的影響

珠勒皮亞·司馬義 陳玉嵐 布海力且木·買(mǎi)買(mǎi)提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高血壓科，新疆 烏魯木齊 830054)

高脂血癥和高血壓是普遍認(rèn)為的冠心病危險(xiǎn)因素〔1〕，近些年來(lái)研發(fā)了多種降壓藥物和降脂藥物，不僅能有效降低血壓或血脂，還能夠有效降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)〔2，3〕。然而，盡管對(duì)于冠心病高危人群進(jìn)行多藥聯(lián)合治療，冠心病的發(fā)病率以及新發(fā)心血管事件的發(fā)生率仍居高不下〔3，4〕。冠脈造影證實(shí)存在至少一支主要冠脈血管狹窄≥75%的患者中，心血管事件的發(fā)生率約為62.8/1 000人年，這一比例明顯高于日本的普通人群〔3〕。最近幾項(xiàng)臨床研究顯示強(qiáng)化降低低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平可進(jìn)一步降低冠心病事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一些臨床用藥指南同樣推薦在冠心病高風(fēng)險(xiǎn)患者中強(qiáng)化降壓治療以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔5～7〕。然而目前尚缺乏證據(jù)證明我國(guó)冠心病人群能夠從強(qiáng)化降壓和強(qiáng)化降脂的聯(lián)合治療中獲益。本研究旨在探討強(qiáng)化降壓聯(lián)合強(qiáng)化降低LDL-C水平在冠心病患者中的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2009年1月至2010年1月我科收治的原發(fā)性高血壓合并高脂血癥患者，冠脈存在嚴(yán)重狹窄病變。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，冠脈嚴(yán)重狹窄定義為:由冠脈造影證實(shí)存在至少一支主要冠狀動(dòng)脈(直徑≥2.5 mm)狹窄≥75%。原發(fā)性高血壓:排除繼發(fā)性高血壓因素，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。高脂血癥:LDL-C＞3.4 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):心源性休克、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、預(yù)期生存期＜1年者、家族性高脂血癥病史者、常規(guī)治療未控制的高血壓患者(SBP＞180 mmHg或DBP＞110 mmHg)及或常規(guī)治療未控制的高脂血癥患者(LDLC ＞4.7 mmol/L)。

1.2 分組 所有入院患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組。常規(guī)治療組降壓標(biāo)準(zhǔn)〔3，6〕:SBP ＜140 mmHg且 DBP ＜90 mmHg;降脂標(biāo)準(zhǔn):LDL-C＜2.6 mmol/L。強(qiáng)化治療組降壓標(biāo)準(zhǔn)〔3，6〕:SBP ＜ 120 mmHg 且 DBP ＜ 80 mmHg;降 脂 標(biāo) 準(zhǔn):LDL-C＜2.1 mmol/L;降壓藥物需包括血管緊張素受體拮抗劑類(lèi)(ARBs)如下一種:纈沙坦、氯沙坦或厄貝沙坦與氫氯噻嗪合用;降脂藥物需包括如下一種:瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或辛伐他汀。

1.3 方法 收集一般信息、臨床合并疾病、血壓、脈搏、血脂各項(xiàng)指標(biāo)、用藥方案等，比較組間差異。患者入院后6個(gè)月和12個(gè)月由經(jīng)課題組訓(xùn)練合格人員以電話形式進(jìn)行系統(tǒng)隨訪;如入選患者有再次入院記錄，收集入院資料，死亡病人由專(zhuān)人收集死亡記錄。主要終點(diǎn)事件包括:死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中(出血或缺血)和再次血運(yùn)重建(CABG或PCI);次要終點(diǎn)包括:再次心源性入院、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰或短暫性腦缺血發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher精確概率法;計(jì)量資料用表示，組間比較采用連續(xù)變量雙側(cè)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入選249例患者，常規(guī)治療組127例，強(qiáng)化治療組122例。兩組間基線資料:年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、糖尿病、臨床合并疾病、SBP、DBP、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇和甘油三酯等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

2.2 用藥情況 降脂藥物中阿托伐他汀的基線處方率最高，且這一比例在12個(gè)月隨訪時(shí)呈上升趨勢(shì)。ARBs類(lèi)降壓藥物中，強(qiáng)化降壓組患者傾向使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪。見(jiàn)表2。

2.3 組間血壓及LDL-C水平變化比較 與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化治療組患者隨訪6個(gè)月和12個(gè)月的SBP明顯更低〔(121.2±13.8)vs(125.1 ±14.1)mmHg，P=0.026;(118.9 ±13.2)vs(124.8 ±13.1)mmHg，P=0.008〕;強(qiáng)化治療組患者隨訪12個(gè)月的 DBP明顯低于常規(guī)治療組〔(68.8±7.8)vs(71.6±7.4)mmHg，P=0.01〕。強(qiáng)化治療組患者隨訪6個(gè)月和12個(gè)月的LDL-C水平明顯低于常規(guī)治療組〔(2.16±0.18)vs(2.40±0.16)mmol/L，P=0.002;(2.32 ±0.09)vs(1.96±0.11)mmol/L，P=0.000〕。

表1 一般臨床資料比較

表1 一般臨床資料比較

PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

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表2 兩組間用藥方案比較〔n(%)〕

2.4 12個(gè)月隨訪終點(diǎn)事件 入院患者均于12個(gè)月進(jìn)行隨訪，共隨訪成功224例，常規(guī)治療組114例，其中自行停藥或換用非研究藥物而自動(dòng)退出研究者5例，未完成隨訪者8例;強(qiáng)化治療組110例，自行停藥或換用非研究藥物而自動(dòng)退出研究者6例，未完成隨訪者6例;其中主要終點(diǎn)及差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 兩組間12個(gè)月隨訪結(jié)果比較〔n(%)〕

3 討論

幾項(xiàng)歐洲臨床研究及薈萃分析顯示，與常規(guī)治療患者相比，強(qiáng)化降低LDL-C可以降低冠心病患者發(fā)病率和瀕死率，有臨床指南推薦冠心病患者LDL-C的控制標(biāo)準(zhǔn)為＜70 mg/dl(1.81 mmol/L)〔2，8～10〕。有研究者用血管內(nèi)超聲評(píng)估強(qiáng)化降脂治療前后冠脈病變情況，急性冠脈綜合征患者接受強(qiáng)化降脂治療，可明顯縮減斑塊〔8〕。

對(duì)于高血壓患者，最近的臨床指南推薦在冠心病高危人群中更低的降壓標(biāo)準(zhǔn)。如2009年指南〔8〕推薦對(duì)于糖尿病、慢性腎功能不全和陳舊性心肌梗死的病人，血壓應(yīng)控制 ＜130/80 mmHg，但該共識(shí)缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床研究證據(jù)支持，且近年來(lái)越來(lái)越多病例對(duì)照研究顯示，強(qiáng)化降壓治療并不能給腎功能不全和老年高血壓患者帶來(lái)更多獲益〔4，10〕。2012年國(guó)際高血壓指南及我國(guó)高血壓最新指南推薦，對(duì)于慢性腎功能不全和老年高血壓患者，降壓目標(biāo)值提高至150/90 mmHg，而對(duì)于糖尿病、陳舊性心肌梗死等患者仍需強(qiáng)化降壓〔11〕。

本研究提示冠心病患者并不能從強(qiáng)化降壓聯(lián)合強(qiáng)化降脂藥物治療方案中獲益。同時(shí)觀察到，與常規(guī)治療者相比，接受強(qiáng)化控制血壓、血脂的患者12個(gè)月的心血管事件有增加的趨勢(shì)。最近一項(xiàng)在日本進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究得到與本研究類(lèi)似結(jié)果〔12〕，這提示對(duì)于多致病因素、慢性疾病的控制，在強(qiáng)調(diào)控制危險(xiǎn)因素，制定單項(xiàng)危險(xiǎn)因素控制標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，應(yīng)著眼于患者的長(zhǎng)期預(yù)后，進(jìn)一步探討控制多因素的多藥聯(lián)合方案的有效性和安全性。

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