兒童股骨骨折彈性髓內(nèi)釘治療術(shù)后骨不連原因分析

王枰稀，張廷玖，庾 明，何麗娜

(1.達(dá)州市中心醫(yī)院骨科;2.達(dá)州市中心醫(yī)院西藥房，四川 達(dá)州 635000)

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股骨骨折是兒童常見骨折，常見于各年齡段兒童，多見于4 ～10 歲兒童。大多數(shù)的股骨骨折是由低能量損傷引起，如在學(xué)校摔傷，玩輪滑、溜旱冰時(shí)摔傷，由于兒童正處于生長發(fā)育的時(shí)期，骨折后愈合較成人快，發(fā)生骨不連較少見。近年來，鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)玫搅溯^廣泛的應(yīng)用，彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折，有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，失血量少，皮膚切口小，不影響美觀，骨折端穩(wěn)定且可以早期活動(dòng)，國外學(xué)者報(bào)道手術(shù)治療成功率很高。本文就我院彈性髓內(nèi)釘治療4 ～10 歲兒童股骨骨折發(fā)生8 例骨折不愈合進(jìn)行綜合分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧2006 年至2012 年以來我科收治的兒童股骨骨折經(jīng)閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘治療106 例，術(shù)后發(fā)生骨不連病例8 例，其中男性5 例，女性3 例。平均年齡6.5 歲，其中開放骨折1 例，閉合骨折7 例;平均體重26.5 kg。骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:損傷和骨折后至少9 個(gè)月，且沒有進(jìn)一步愈合傾向已3 個(gè)月［1］，本研究均為健康兒童外傷后骨折，既往無疾患，排除病理骨折。

1.2 手術(shù)方法

均采用閉合復(fù)位。全麻成功后，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。助手手法牽引復(fù)位維持骨折基本對(duì)位。分別于股骨下端內(nèi)外側(cè)干骺線上約2 cm 處行長約1.5 cm 切口，鉆子鉆孔骨開窗，將彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎后順骨窗進(jìn)入髓腔，敲擊進(jìn)入，達(dá)到骨折端時(shí)，助手持續(xù)牽引保持骨折復(fù)位，C 臂監(jiān)視下彈性髓內(nèi)釘穿過骨折線，繼續(xù)擊入至股骨近端。同樣，在股骨另一側(cè)同一水平切口，骨鉆孔骨開窗，將髓內(nèi)釘插入髓腔，透視下穿過骨折端至股骨近端。釘頭將達(dá)預(yù)定部位3.0 cm 左右時(shí)，將釘尾修剪，釘尾露骨窗4 cm，繼續(xù)擊入釘，至釘尾露皮質(zhì)約1.0 cm，此時(shí)旋轉(zhuǎn)釘頭，兩釘成X 形分開。剪斷針尾，折彎埋入。術(shù)后所有患兒均未行石膏托固定，術(shù)后第1 天即開始床上膝、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，均在術(shù)后4 周復(fù)查X 片，要求患兒在X 片上有骨痂生長后開始負(fù)重。

2 結(jié)果

106例患兒中出現(xiàn)8 例骨不連病例，均無神經(jīng)損傷發(fā)生。其中，1 例7 歲兒童雙側(cè)股骨橫行骨折，均不愈合。骨不連均為肥大型骨不連; 2 例為長螺旋骨折，術(shù)中存在反復(fù)多次穿針，術(shù)后早期出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)外滑或旋轉(zhuǎn);3 例為短斜形骨折;3 例為橫行骨折。3 例術(shù)后功能鍛煉不正確，過早負(fù)重，活動(dòng)量大(圖1、2)。

3 討論

3.1 兒童骨折的特點(diǎn)

兒童處于生長發(fā)育期，成骨細(xì)胞活躍，其骨膜相對(duì)于成人來說要厚，血供豐富，骨折后愈合、塑形能力較強(qiáng)［2］。一般極少骨折不愈合。骨骺在兒童的生長發(fā)育中起著關(guān)鍵作用，如何保護(hù)骨骺板，不損傷骨骺是治療兒童骨折需要首要考慮的問題。兒童骨折對(duì)骨折的對(duì)位對(duì)線要求不高，骨折復(fù)位不必追求解剖復(fù)位。正是因?yàn)閮和钦鄣倪@些特點(diǎn)，彈性髓內(nèi)釘?shù)靡栽趦和钦廴后w中得到應(yīng)用，其巧妙的避開了骨骺板，利用髓內(nèi)針的彈性，達(dá)到固定骨折斷端的作用，且具備一定的穩(wěn)定性。

3.2 兒童骨折固定失敗原因

3.2.1 穩(wěn)定性仍相對(duì)較差 彈性髓內(nèi)釘雖然有閉合穿針，對(duì)周圍組織破壞小，不影響骨折局部血供，骨折愈合快的優(yōu)點(diǎn)。但是鈦制彈性髓內(nèi)釘通過三點(diǎn)固定骨折，即通過進(jìn)針點(diǎn)、彈性弧頂點(diǎn)以及頭部與髓腔壁產(chǎn)生的彈力進(jìn)行固定，此三點(diǎn)固定產(chǎn)生的固定強(qiáng)度較鋼板為低。Porter 等［3］通過對(duì)直徑4.0 mm的彈性髓內(nèi)釘及16 孔的4.5 mm 的鎖定加壓鋼板的生物力學(xué)強(qiáng)度進(jìn)行的生物力學(xué)研究表明，鎖定加壓鋼板提供的生物力學(xué)穩(wěn)定性較彈性髓內(nèi)釘明顯增強(qiáng)。由于大齡兒童肌肉發(fā)育較好，骨折端容易移位，且相對(duì)年齡較小的兒童來說，骨折的塑形能力也有所下降，如果術(shù)后過早恢復(fù)活動(dòng)量，就可能因?yàn)楣钦劬植康牟环€(wěn)定而導(dǎo)致骨折不愈合，因此對(duì)兒童年齡大于12 歲或體重較大的兒童要慎重應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘，尤其是下肢股骨骨折，上肢由于不是負(fù)重肢體，目前報(bào)道治療效果總體愈合率較高，國內(nèi)夏羿凡等［4］學(xué)者應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童前臂骨折取得了良好的治療效果。

3.2.2 彈性髓內(nèi)釘選擇過細(xì) 彈性髓內(nèi)釘?shù)拇旨?xì)選擇十分重要，不同年齡段的兒童需要根據(jù)髓腔粗細(xì)選擇合適粗細(xì)的彈性髓內(nèi)釘。Mahar 等［5］比較了不同粗細(xì)的彈性髓內(nèi)釘固定兒童股骨干骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性，隨著彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆皆黾?，控制骨折旋轉(zhuǎn)的能力明顯增強(qiáng)，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們還特別比較了3.0 mm 和3.5 mm 的彈性髓內(nèi)釘抗壓能力，結(jié)果也證實(shí)3.5 mm 的抗壓能力較3.0 mm的明顯增強(qiáng)。但由于彈性髓內(nèi)釘越粗，其插入難度越大，有時(shí)在手術(shù)中，術(shù)者為更少的X 線暴露，以及在較短時(shí)間內(nèi)完成置釘，有時(shí)選擇相對(duì)容易插入的3.0 mm 彈性髓內(nèi)釘插入，這可能就導(dǎo)致了骨折固定強(qiáng)度不夠，在術(shù)后早期及術(shù)后過度活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生微動(dòng)，影響骨折的愈合。臨床操作中，宜術(shù)前測(cè)量髓腔最狹窄處髓腔的大小，以最狹窄處髓腔的40%為依據(jù)，選擇兩根粗細(xì)相同的彈性髓內(nèi)釘，且準(zhǔn)確預(yù)彎，這樣才能減少因彈性髓內(nèi)釘過細(xì)引起的骨折端強(qiáng)度不夠，導(dǎo)致骨折不愈合。

3.3 骨折類型選取不當(dāng)及過早負(fù)重

簡(jiǎn)單骨折，采用的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，要求術(shù)后早期負(fù)重，開始功能鍛煉，是骨折治療的基本原則。雖然羅宇等［6］開展彈性髓內(nèi)釘在兒童股骨粗隆下骨折的治療取得了良好的效果，但一般認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折，按骨折類型僅適合于橫行骨折、螺旋形和短斜形骨折也可以獲得較好的療效，但不適合臨近關(guān)節(jié)的骨折［7］。彈性髓內(nèi)釘是彈性固定，固定股骨骨折，尤其是長斜行骨折，穩(wěn)定性較差，尤其對(duì)較大兒童或體重較大兒童來講，即使是在骨痂生成時(shí)負(fù)重就仍可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效，如早期負(fù)重就更容易出現(xiàn)固定失敗。選擇正確的骨折類型，采用彈性固定，早期功能鍛煉并不受影響，骨折端在穩(wěn)定的狀態(tài)下存在微動(dòng)刺激，有利于骨痂的形成，但如因術(shù)前骨折類型掌握不當(dāng)、術(shù)中彈性髓內(nèi)釘選擇較細(xì)、患兒體重較大、術(shù)后早期下地活動(dòng)則術(shù)后骨折內(nèi)固定失效幾率增高。多數(shù)國外學(xué)者傾向不進(jìn)行外固定［8］，但目前多數(shù)國內(nèi)學(xué)者仍主張術(shù)后臨時(shí)外固定一段時(shí)間［9］，尤其是對(duì)不配合的兒童，髓內(nèi)釘并不能達(dá)到牢固的固定，適當(dāng)?shù)耐夤潭杀苊夤遣贿B及骨折畸形愈合。所以，成人所強(qiáng)調(diào)的早期功能鍛煉，對(duì)兒童來說是一個(gè)相對(duì)概念，需根據(jù)具體情況而定［10］。

用彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨干骨折的優(yōu)勢(shì)已得到同行共識(shí)，但發(fā)生骨不連絕不是單一因素所致，而是存在著多方面的因素［11－13］。結(jié)合臨床實(shí)際我們認(rèn)為，用彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適粗細(xì)的彈性髓內(nèi)釘，患兒體重及配合程度決定術(shù)后是否輔以外固定或延遲負(fù)重時(shí)間，是骨折愈合的重要因素。

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