良性前列腺增生合并2 型糖尿病患者治療選擇的臨床研究

何 躍，孫先禹，何 俊，余 周，奉友剛

(遂寧市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 遂寧 629000)

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良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為前列腺增大，下尿路癥狀為主的臨床表現(xiàn)以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)［1］。組織學(xué)上BPH 的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，60 歲時(shí)大于50%，80歲時(shí)高達(dá)83%［2］。大約有50%組織學(xué)診斷BPH 的男性有中度到重度下尿路癥狀［1］。糖尿病膀胱是糖尿病在泌尿系統(tǒng)引起的并發(fā)癥，其在糖尿病中的發(fā)生率高達(dá)40% ～60%［3］，一般發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢，但一旦發(fā)生多為不可逆，從而導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、腎功能衰竭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。故本文觀察隨訪了86 例在我院就診治療的BPH 合并2 型糖尿病患者1 年，對其臨床意義及療效進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年5 月1 日至2011 年12 月30 日在遂寧市中心醫(yī)院泌尿外科治療并堅(jiān)持隨訪的良性前列腺增生合并2 型糖尿病患者共86 例。其中合并高血壓病57 例(占66.3%)、慢性阻塞性肺氣腫14 例(占16.3%)、冠心病5 例(占5.8%)。這些患者中，治療前血糖控制較滿意(通過空腹及餐后2 h 血糖檢測)，均行肛門指檢、血清前列腺特異性抗原(Prostate specific antigen，PSA)、經(jīng)直腸超聲、尿動(dòng)力學(xué)檢查和國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)及生活質(zhì)量評分(Quality of life score，QOL)診斷為良性前列腺增生癥合并2型糖尿病?；颊咧信懦龢?biāo)準(zhǔn):尿動(dòng)力學(xué)提示明顯膀胱收縮乏力，充盈性尿失禁，膀胱殘余尿量＞50 mL或并發(fā)上尿路積水，膀胱結(jié)石，既往反復(fù)發(fā)生急性尿潴留、尿路感染，血清PSA ＞5 ng/mL 或者懷疑有前列腺腫瘤可能，顱腦、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史的患者。

1.2 方法

將患者隨機(jī)分成A、B 兩組，其中A 組就診后，直接住院，在嚴(yán)密控制血糖下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)。B組就診后，在嚴(yán)格控制血糖基礎(chǔ)上，對前列腺增生的治療行口服坦索羅辛0.2 mg，每日1 次，共1 年;口服非那雄胺5 mg，每日1 次，共1 年。

86 例中在1 年隨訪期間排除10 例:其中4 例血糖控制不理想(A 組和B 組各2 例);A 組中有3例發(fā)生尿道狹窄(其中2 例在門診行尿道擴(kuò)張，1 例住院行膀胱鏡尿道冷刀切開);B 組中有1 例反復(fù)尿路感染，2 例急性尿潴留改手術(shù)治療。故76 例中A組41 例，平均年齡(69.9 ±4.6)歲;B 組35 例。平均年齡(69.9 ±4.8)歲。兩組間患者年齡、前列腺體積、術(shù)前IPSS 評分、QOL 評分、最大尿流率、膀胱殘余尿量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

兩組患者TURP 術(shù)或者口服藥物治療1 年后回院門診行血糖、超聲及尿流率檢查，并進(jìn)行IPSS 及QOL 評分，了解患者治療后1 年臨床療效情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以發(fā)生率(%)表示，比較采用Fisher確切檢驗(yàn)法分析;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較分析采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組之間療效及并發(fā)癥比較

TURP 術(shù)組(A 組)和口服藥物組(B 組)比較(表1)。在1 年中，A 組未發(fā)生急性尿潴留;B 組發(fā)生4例急性尿潴留(發(fā)生率10.5%)，其中2 例安置尿管后5 d 拔出尿管能自解小便，2 例患者要求中斷口服藥物治療而行手術(shù)TURP 治療。A 組發(fā)生2 例尿路感染(發(fā)生率4.5%)，經(jīng)過抗感染治療治愈;B 組發(fā)生8 例尿路感染(發(fā)生率21.1%)，經(jīng)過抗感染治療，7 例治愈，另1 例因間斷反復(fù)尿路感染改行手術(shù)TURP 治療。A 組術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)6 例間斷肉眼血尿(發(fā)生率13.6%)，B 組出現(xiàn)1 例肉眼血尿(發(fā)生率2.6%)，均在門診口服止血藥物治療未住院治療。A組中1 例術(shù)后2 周出現(xiàn)膀胱積血而入院安置尿管膀胱沖洗;術(shù)后出現(xiàn)3 例尿道狹窄(發(fā)生率6.8%)，其中2 例門診擴(kuò)尿道，1 例再入院行經(jīng)尿道膀胱鏡尿道狹窄冷刀切開;A 組術(shù)后未發(fā)生真性尿失禁，B 組中1年后隨訪前列腺體積為(46.3±3.1)cm3。

表1 兩組之間并發(fā)癥的比較(發(fā)生率，%)

2.2 兩組之間最大尿流率(Qmax)及膀胱殘余尿量(Postvoid residual urine volume，PRV)的比較

TURP 術(shù)組(A 組)和口服藥物組(B 組)比較(表2)。治療后最大尿流率(Qmax)A 組較B 組明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.01)，膀胱殘余尿量兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

2.3 兩組之間IPSS 及QOL 評分的比較

TURP 術(shù)組(A 組)和口服藥物組(B 組)比較(表2)，治療后A 組IPSS 和QOL 評分較B 組明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

表2 兩組之間治療后1 年療效比較

3 討論

良性前列腺增生主要表現(xiàn)為BOO，導(dǎo)致逼尿肌失代償，造成其不穩(wěn)定收縮及收縮力受損。患者主訴尿頻、尿線變細(xì)、射程變短、排尿時(shí)間延長等一系列排尿困難癥狀。故BOO 是BPH 病理生理變化的根本原因，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱功能降低。目前，BPH 的治療主要包括藥物治療和外科手術(shù)治療兩種。TURP 術(shù)目前仍是外科手術(shù)治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。藥物治療目前主要是α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑。使用α-受體阻滯劑癥狀改善在用藥5 ～6 周后［4］，使用5 －α 還原酶抑制劑6 個(gè)月后獲得最大療效［5］，且兩種藥物聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單藥治療［6］，故本實(shí)驗(yàn)采用藥物治療后1 年為觀察時(shí)間點(diǎn)，排除藥物起效時(shí)間的干擾。單純糖尿病膀胱尿道功能障礙會(huì)出現(xiàn)膀胱感覺功能受損(溫覺障礙、初尿意及最大尿意膀胱容量增大)、逼尿肌收縮力減弱或無反射、尿流率低、膀胱殘余尿量增加等［7］。所以，前列腺增生和糖尿病兩個(gè)因素對膀胱逼尿肌收縮功能的損害具有協(xié)同作用，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)排尿困難等癥狀。故此類患者在治療上相對更復(fù)雜。

臨床療效看，治療后手術(shù)組(A 組)1 年中未發(fā)生急性尿潴留事件，而口服藥物組(B 組)發(fā)生4例;A 組發(fā)生2 例尿路感染，B 組發(fā)生8 例;A 組血尿發(fā)生6 例，B 組發(fā)生1 例。A、B 組1 年后急性尿潴留、尿路感染比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，血尿比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明相對于此類患者，手術(shù)選擇優(yōu)于口服藥物。A 組術(shù)后出現(xiàn)1 例膀胱積血(發(fā)生率2.4%)，較普通患者術(shù)后出血發(fā)生率2% ～5%相似，并未因患者患糖尿病而發(fā)生率增高;3 例尿道狹窄(發(fā)生率6.8%)，較普通患者術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率3.8%偏高，可能與糖尿病有關(guān)。B 組1 年后前列腺體積減小約10%，與PLESS［8］的研究結(jié)果減小20% ～30%相比偏低，可能與糖尿病有關(guān)，并且PLESS 結(jié)果是隨訪4 年的結(jié)果，而本研究是隨訪1 年的結(jié)果。

尿流率作為診斷BPH 的推薦檢查是十分必要的，其中以最大尿流率(Qmax)最為重要。Qmax 可預(yù)測BPH 患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)及前列腺增生的臨床進(jìn)展［9］。本研究中，治療1 年后A 組Qmax 明顯高于B 組，所以A 組患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)及前列腺增生的臨床進(jìn)展的可能性遠(yuǎn)低于B 組。這也與本研究患者1 年中急性尿潴留發(fā)生率相吻合。但口服藥物組(B 組)提高幅度偏低于文獻(xiàn)報(bào)道的1.5 mL/s［6］，可能與糖尿病引起膀胱收縮力減退有關(guān)。治療后A 組膀胱殘余量與B 組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究選擇的對象都是殘余尿量很少，治療前大部分都沒有膀胱殘余尿，下尿路癥狀不特別嚴(yán)重有一定關(guān)系。

IPSS 評分標(biāo)準(zhǔn)是目前國際公認(rèn)的判斷BPH 患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。IPSS 評分是BPH 患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀反映，它與Qmax、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性［10］。本研究中，治療1 年后A 組IPSS 和QOL 評分較B 組明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明患者在手術(shù)和藥物兩種治療后，手術(shù)組患者排尿的主觀感受較藥物組明顯改善。

故筆者認(rèn)為，對于良性前列腺增生癥合并糖尿病患者，即使沒有完全達(dá)到TURP 手術(shù)指征(如膀胱結(jié)石，反復(fù)尿路感染，反復(fù)尿潴留及上尿路積水等)，建議仍應(yīng)提早行TURP 術(shù)，從而盡早解除膀胱出口梗阻，在控制好血糖的基礎(chǔ)上延緩膀胱功能的減退。

從本研究數(shù)據(jù)可看出，治療1 年后A 組較B 組從臨床療效、并發(fā)癥、最大尿流率和主觀感受看，都有較明顯的改善和優(yōu)勢。但是本研究只隨訪了1年，還需要長期隨訪判斷。另外，本研究的對象是針對合并有2 型糖尿病無絕對前列腺手術(shù)指征，且無明顯膀胱收縮乏力的患者，對于普通的前列腺增生或明顯膀胱收縮乏力的患者，結(jié)果還需要進(jìn)一步研究。

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