鎖定鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折

范 昊，王字興，王毅豐，黃 喬，文華林，柳維才，付子貴，李 勇

(岳池縣人民醫(yī)院骨科，四川 岳池 638300)

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橈骨遠端骨折是骨科常見骨折之一，粉碎性骨折發(fā)生率較高，好發(fā)于中老年人，以女性為多見。采用保守治療和普通鋼板內(nèi)固定治療，但往往難以達到堅強的固定，出現(xiàn)骨折斷端的再移位或嵌插，導致治療失敗，嚴重影響患者的日常生活。我院于2005年1 月至2012 年2 月我院共收治52 例橈骨遠端粉碎性骨折患者，采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組52 例，其中男性20 例，女性32 例，年齡23 ～76 歲(平均48 歲)，骨折時間1 周以內(nèi)(平均3 d)，致傷原因均為摔傷。23 例為整復后骨折再移位或整復后未達到要求仍明顯畸形。按AO 骨折分類:A3 型(橈骨遠端骨折、粉碎、嵌插)38 例，B2 型(橈骨遠端背側(cè)緣骨折)2 例，B3 型(橈骨遠端掌側(cè)緣骨折)2 例，C1 型(橈骨遠端關節(jié)內(nèi)簡單骨折，無干骺端粉碎性骨折)3 例，C2 型(橈骨遠端關節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端粉碎性骨折)5 例，C3 型(橈骨遠端關節(jié)內(nèi)粉碎骨折)2 例。

1.2 手術指征

有以下情況者考慮手術復位內(nèi)固定:①手法復位失敗或不穩(wěn)定的骨折;②X 線片若有背側(cè)粉碎骨折范圍超過掌背側(cè)距離的50%;③干骺端掌側(cè)骨折粉碎;④原始背傾角小于20°;⑤原始骨折橫向移位大于1 cm，短縮大于5 mm;⑥關節(jié)內(nèi)骨折;⑦合并尺骨骨折和骨質(zhì)疏松。

1.3 手術方法

本組患者均采用臂叢麻醉，腕背側(cè)入路，于橈骨莖突尺側(cè)做縱行切口，分開橈側(cè)腕短伸肌和拇長伸肌腱，縱行切開腕背韌帶，骨膜下銳性剝離，顯露橈骨遠端背側(cè)關節(jié)面及骨折斷端;手法牽引復位骨折斷端(注意橈骨莖突比尺骨莖突向遠側(cè)約1 ～1.5 cm)，助手持續(xù)牽引患肢遠端，并盡可能骨塊整復橈骨遠端關節(jié)面，斷端間骨缺損取自體髂骨植骨;注意橈骨的橈腕關節(jié)面的掌傾角(正常為20° ～25°)及尺傾角(正常為10° ～15°)。選用適合長度的“T”形鎖定鋼板貼放在橈骨背側(cè)骨面，注意鋼板遠端邊緣不超過橈骨遠端關節(jié)面。先固定鎖定鋼板遠側(cè)端鎖定螺釘，然后于近端用普通螺釘加壓使鋼板緊貼骨面，上好近端螺釘。沖洗切口，逐層縫合(術中結合C 臂X 光機透視加以調(diào)節(jié)骨折復位情況及鋼板位置);如果患者遠端骨折斷端為粉碎性骨折，鋼板遠端鎖定螺釘無法較好的支撐關節(jié)面時，可以加用石膏托外固定，盡可能尺偏固定，減小對橈骨關節(jié)面的壓力，避免其關節(jié)面的塌陷。

1.4 術后處理和觀察指標

術后常規(guī)應用脫水藥物，并根據(jù)骨折固定穩(wěn)定程度予以石膏托外固定，患肢抬高，根據(jù)情況術后麻醉消失后逐漸開始患肢各手指的功能活動，術后1 ～2周后逐漸適度患肢腕關節(jié)功能鍛煉。于術后3 d 和1、3、6、9 個月對患者進行復查，包括臨床檢查、X 線檢查和康復指導。

2 結果

本組患者在術后2 ～3 d 在醫(yī)生指導下功能鍛煉。隨訪3 ～26 個月(平均13 個月)，術后X 光片檢查提示:橈骨無明顯軸向短縮，腕關節(jié)恢復正常解剖關系。根據(jù)腕關節(jié)功能和X 線片綜合評定患者功能恢復程度。按Dinest 標準［1］，優(yōu)32 例，良16例，差4 例，優(yōu)良率92.3%，見圖1。

3 討論

橈骨遠端骨折占所有骨折的1/6，而Colles 骨折最常見［2］，大部分是穩(wěn)定性骨折，采用手法復位治療效果滿意［3］。因此大多數(shù)醫(yī)者主張手法牽引復位外固定治療。腕關節(jié)功能與創(chuàng)傷后畸形密切相關［4］。橈骨遠端骨折多為老年患者，由于骨質(zhì)疏松的原因，均易造成復雜不穩(wěn)定的關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折［5］。不穩(wěn)定性骨折即使在初期能夠獲得理想的復位，無法保持良好的對位和支撐作用，由于難以維持固定，在前臂腫脹消除后，骨折塊得不到骨折近端的縱向支持，有縱向移位趨勢［6］。而造成骨折畸形愈合及橈骨短縮，橈骨短縮對腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)的協(xié)調(diào)性及前臂的旋轉(zhuǎn)功能會產(chǎn)生很大的影響，大大增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率及程度，增加患者的痛苦及影響日常生活。

橈骨遠端骨折在基層醫(yī)院屬于骨科常見病種，大部分通過保守治療可以獲得良好的效果，但多數(shù)情況下橈骨遠端骨折常涉及橈腕關節(jié)和/或下尺橈關節(jié)，表現(xiàn)為部分關節(jié)內(nèi)骨折或完全關節(jié)內(nèi)骨折，為了降低創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)生率并盡可能地恢復腕關節(jié)的功能，需要對骨折移位的關節(jié)面進行解剖復位［7－8］。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，醫(yī)者對生物力學、解剖知識的增加，科學技術的逐漸發(fā)展，骨科器材的日益更新，手術治療橈骨遠端骨折已成為臨床上使用較為廣泛而且比較成熟的技術。筆者在最初的閉合手法牽引復位石膏托外固定治療患者中發(fā)現(xiàn)，橈骨遠端粉碎性骨折，即使在初期能夠獲得理想的復位，但在治療過程中容易出現(xiàn)骨折斷端移位，斷端嵌插，而橈骨出現(xiàn)畸形或短縮，并且外固定時間過長后，腕關節(jié)功能活動容易出現(xiàn)受限。手術治療初期使用普通“T”形鋼板內(nèi)固定，但一些關節(jié)內(nèi)粉碎骨折及遠端粉碎性骨折，遠排螺釘可能無法維持橈骨遠端關節(jié)面的掌傾及尺偏角，并出現(xiàn)橈骨短縮。湯駿等［9］認為當橈骨短縮4 mm 時，尺骨所承受的載荷增加40%，改變了腕關節(jié)的載荷傳導，造成軟骨退變，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。Baratz 等［10］研究認為橈關節(jié)面移位超過2 mm 局部應力將超過27% ～51%，同時應力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕部的位置和運動變化，并導致骨關節(jié)炎，影響腕關節(jié)功能。

橈骨遠端骨折手術成功的關鍵是橈骨遠端關節(jié)面的復位。橈骨遠端粉碎性骨折復位后難以維持，無法保持良好的對位和支撐作用。而鎖定鋼板不依賴骨與鋼板間的接觸與摩擦力，而且鎖定鋼板有成角穩(wěn)定性和整體固定效果，它可以通過鎖定螺釘和鋼板之間的鎖定力以對抗骨折塊的壓縮［11］。所以鎖定螺釘很好的起到了內(nèi)支架的作用，支撐遠端碎骨塊，支撐橈骨遠端關節(jié)面，防止其受壓后塌陷，并且橈骨遠端嵌插性粉碎性骨折，復位后多數(shù)存在骨缺損，鎖定螺釘擰入后，螺釘占位，減少植骨的骨量。相對于外支架，沒有針道的存在，減少了感染機會，并且不用固定腕關節(jié)，術后麻醉消失后即可行患肢遠端功能活動，1 ～2 周后可以逐漸適度活動患肢腕關節(jié)，減少關節(jié)囊攣縮、關節(jié)僵硬、功能活動受限等，保證腕關節(jié)的功能。

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