醫(yī)院社區(qū)一體化管理流程對糖尿病患者管理的應用體會

艾莉蓉

糖尿病是當前威脅人類健康的重要疾病，人們生活水平的提高和飲食譜的改變，糖尿病的發(fā)展呈上升趨勢，估計全國糖尿病現(xiàn)患人數(shù)為 2500 多萬，另有近 2000 萬人空腹血糖受損［1］。如何管理糖尿病患者對于該病的治療有著極其重要的意義。我院應用醫(yī)院社區(qū)一體化管理流程［2］，對患者進行規(guī)范的健康教育管理，同時通過數(shù)據(jù)管理模塊，加強對社區(qū)糖尿病患者及其高危人群的管理和監(jiān)控，形成醫(yī)院－社區(qū)－患者管理一體化的管理流程，使糖尿病患者得到科學規(guī)范的教育和管理，有效地控制了血糖水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院社區(qū)隨機抽取 170 例 2 型糖尿病患者作為觀察對象，男 82 例，女 88 例；年齡 50～75 歲，平均（65±4）歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為 18.41～28.73 kg/m2，平均為（24±5）kg/m2；其中伴有高血壓或冠心病及其他疾病的患者 89 例。平均糖尿病病程（6.36±4.81）年。

1.2 方法 一體化管理流程實施方法：（1）醫(yī)院嚴格按糖尿病規(guī)范化管理項目操作要求，制定糖尿病專科診療路徑、社區(qū)糖尿病管理路徑、雙向轉(zhuǎn)診路徑、?？漆t(yī)生巡視及社區(qū)項目管理工作流程；（2）與社區(qū)納入項目管理的糖尿病患者簽訂知情同意書；（3）利用糖尿病管理信息系統(tǒng)為患者建立管理專案，填寫首診登記表、病程記錄；（4）由醫(yī)院?？漆t(yī)生制定治療方案，實行醫(yī)院－社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診，填寫網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診單；（5）實行?？漆t(yī)生巡視制度。醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生定期到社區(qū)開展診療服務，為患者提供治療方案；（6）集中患者進行糖尿病知識講座并針對不同的患者制定個體化的健康教育計劃，讓患者了解自己在治療和維護健康中應有的責任、糖尿病的基礎(chǔ)知識以及藥物治療、非藥物治療的知識，教會患者胰島素注射技能及注意事項；（7）嚴格項目患者的隨訪制度，定期復診。對血糖控制不穩(wěn)定者，調(diào)整方案前、后要加強監(jiān)測空腹血糖（FBG）和餐后 2 h血糖（2 hPBG），每 3 個月監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1 c）、血壓及體重；每 6 個月監(jiān)測血脂譜、尿微量白蛋白及腎功能；（8）醫(yī)院為保證項目的順利實施，從多方面提供優(yōu)惠措施：開通免掛號的快速通道，使糖尿病項目患者方便轉(zhuǎn)診，醫(yī)院項目對管理患者提供測血糖、HbA1 c等檢測項目的優(yōu)惠。

1.3 評價方法 一體化的管理流程實施后 6 個月后，將 170 例觀察對象管理前和管理后的觀察指標進行自身對照。以FBG、2 hPBG、HbA1 c、血壓（SBP及DBP）、血脂（LDL）、BMI、尿微量白蛋白（UMA）等作為評價指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，針對不同數(shù)據(jù)分別采用χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

170例觀察對象按一體化的管理流程完成各項指標收集，將實施管理前及實施管理后 6 個月的觀察指標進行對自身對比，結(jié)果：實施管理后患者FBG、2 hPBG、HbA1 c、DBP、LDL、BMI、UMA等指標均有所下降，各指標的達標率均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1和表2。

表1 管理前后FBG、2 hPBG、HbA1 c、SBP、DBP、LDL、BMI、UMA指標變 化情況

3 討論

糖尿病是一種慢性、終生性疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照顧，由于經(jīng)濟等方面的原因，許多患者不能長期在醫(yī)院接受規(guī)范的治療，絕大部分時間是在家治療和護理。同時，由于社區(qū)糖尿病患者獲取疾病健康知識途徑的相對受限，不了解糖尿病治療措施及其預后知識，血糖控制較差，致使社區(qū)糖尿病患者的健康問題日益突出。因此，糖尿病患者在社區(qū)的治療達標和健康管理問題成為糖尿病綜合防治管理的重點。社區(qū)糖尿病教育具有服務范圍小、容易管理、教育相對簡單、費用低等優(yōu)點。隨著社區(qū)醫(yī)療工作逐漸開展，糖尿病防治的重點由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)。由于社區(qū)患者的治療過程是在醫(yī)院以外完成的，生活行為也在醫(yī)護人員的監(jiān)控之外，因患者年齡、性別、職業(yè)、教育、經(jīng)濟狀況不同，對疾病的認識、重視程度差異較大。通過一體化管理，對糖尿病患者進行健康教育指導，進行高危人群干預治療及糖尿病患者的血糖達標管理，使糖尿病患者糖尿病知識和自我管理能力增強［3］，能自覺地學習和掌握正確的治療方法，從而達到控制病情的目的［4］，使各項控制指標達標率相應地增強。

表2 管理前后FBG、2 hPBG、HbA1 c、SBP、DBP、LDL、BMI、UMA指標達標率 變化情況(χ2)

在糖尿病的綜合治療中，單純的控制血糖并不能完全防止糖尿病并發(fā)癥的.只有嚴格控制血糖、血壓、體重和血脂等，才能有效地減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。醫(yī)院應用醫(yī)院社區(qū)一體化管理系統(tǒng)，將已出院的糖尿病患者資料轉(zhuǎn)交給社區(qū)衛(wèi)生服務人員，由社區(qū)醫(yī)務人員對回歸社區(qū)治療的患者進行可持續(xù)性的管理，是控制病情的有效途徑之一［5］。通過一體化管理，對血糖控制不穩(wěn)定者，及時調(diào)整方案，加強系統(tǒng)的追蹤監(jiān)測。如果患者的血糖控制不理想，或出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥，也可通過該系統(tǒng)反饋到醫(yī)院，及時把患者轉(zhuǎn)診到醫(yī)院治療，從而達到醫(yī)院與社區(qū)資源共享［6］。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院－社區(qū)一體化管理后各臨床指標和并發(fā)癥情況均有積極變化，其中FBG、2 hPBG、HbA1 c、DBP、LDL、BMI、UMA相對于建檔管理前下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），顯示了一體化管理流程的顯著效果。

構(gòu)建醫(yī)院－社區(qū)一體化管理流程，使社區(qū)糖尿病防治工作系統(tǒng)化和規(guī)范化，提高了社區(qū)糖尿病的防治水平，顯著改善了糖尿病患者對糖尿病知識的知曉率和治療控制達標率。

［1］柳敬東，田樹華.社區(qū)人群糖尿病及代謝綜合征的患病情況與分布特征［J］.護理實踐與研究，2011，8（8）：113-114.

［2］曾錦霞，陳佩蓮，戴霞.醫(yī)院社區(qū)一體化管理流程在糖尿病患者治療中的應用研究［J］.護士進修雜志，2010,25（19）：1786-1787.

［3］史波英，王兵，吳靜雅.糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理模式研究［J］.浙江預防醫(yī)學，2011,23（12）：74-76.

［4］袁修銀，仁俊翠.糖尿病健康教育現(xiàn)狀［J］.中華全科醫(yī)學,2010, 8(1):100.

［5］李萍，楊金祿.社區(qū)管理干預 2 型糖尿病患者 124 例效果分析［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2011,25（11）：84-85.

［6］朱宇，胡肇衡，紀立農(nóng)，等.2 型糖尿病分級分層管理的效果評價［J］.中國糖尿病雜志，2009,17（8）:604-606.