前列腺增生合并膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療效果觀察

王睿 王秀玲 楊誠 鐘培聯(lián)

近年來隨著人們生活水平提高及老齡化時(shí)代到來，前列腺增生的患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，而該病多易合并膀胱結(jié)石[1-2]，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示二者合并發(fā)生率可達(dá)10%以上[3]，對老年人生活質(zhì)量造成極大影響；而對該病的治療多采取膀胱切開取石且行前列腺摘除術(shù)，該手術(shù)方案具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[4]，所以探討一種更加合理有效的手術(shù)方法具有重要臨床價(jià)值。本研究利用經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)結(jié)合腎鏡下超聲吸附聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)對前列腺增生合并膀胱結(jié)石進(jìn)行腔內(nèi)治療，并與傳統(tǒng)手術(shù)加以對比，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2006年3月-2012年8月在本院選取98 例前列腺增生合并膀胱結(jié)石者且患者均經(jīng)直腸指檢、直腸B超、腹部平片和尿流率得以明確診斷；患者先獲得隨機(jī)編號和隨機(jī)序列，然后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表的方式把98 例前列腺增生合并膀胱結(jié)石者分為觀察組和對照組，每組49 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者一般資料比較（±s）

表1 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 平均年齡（歲）平均病程（月）前列腺增生(例) 結(jié)石類型（例）結(jié)石直徑（cm）Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 單發(fā) 多發(fā)觀察組 49 68.0±2.0 40±3 8 19 22 9 40 3.50±0.20對照組 49 65.0±3.0 38±5 9 20 20 10 39 3.80±0.34

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）精神疾病、認(rèn)知功能下降或語言障礙；（2）合并嚴(yán)重心、肺、肝腎功能障礙；（3）尿道狹窄、膀胱痙攣、膀胱頸纖維化、前列腺癌和神經(jīng)源性膀胱；（4）凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；（5）存在盆腔手術(shù)、創(chuàng)傷史和手術(shù)難以配合。

1.3 手術(shù)方法 觀察組患者采取經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)結(jié)合腎鏡下超聲吸附聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)，即：（1）麻醉方法采取連續(xù)硬膜外麻醉，體位取截石位；（2）選取瑞士四代EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，先經(jīng)患者尿道內(nèi)置入F 20.8 WOLF腎鏡鏡鞘，退出閉孔器并置入腎鏡，對膀胱黏膜、小梁小室、輸尿管口位置、前列腺增生及結(jié)石大小、數(shù)量、形狀等進(jìn)行觀察；（3）通過操作孔置入探桿，對生理鹽水灌注速度、負(fù)壓吸引壓力予以調(diào)節(jié)滿足膀胱適度充盈條件，使探桿觸在結(jié)石表面，將能量調(diào)整在80%～90%（70～80 J、50～60 Hz）對結(jié)石予以粉碎；其中質(zhì)地柔軟的結(jié)石經(jīng)過超聲碎石清石系統(tǒng)被粉碎成顆粒狀吸入結(jié)石收集器，質(zhì)地相對堅(jiān)硬的結(jié)石通過氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)將其分解成小結(jié)石，之后利用超聲碎石清石系統(tǒng)碎石；（4）膀胱結(jié)石清除完畢后，更換F 26 ACMI電切鏡，對前列腺三葉增生和精阜加以觀察(明確精阜、尿道括約肌和尿道前列腺狀況)，同時(shí)從5、7點(diǎn)位置分別自頸口至精阜的標(biāo)志溝，對中葉、兩側(cè)葉和頂葉予以依次切除，之后對前列腺尖部加以修整、最終使之形成平滑、平坦的腔隙；（5）止血后，利用Ellik對前列腺殘?jiān)M織予以吸凈，放置Foly導(dǎo)尿管，對膀胱加以持續(xù)沖洗。

對照組采取傳統(tǒng)手術(shù)，即：（1）麻醉方法采取連續(xù)硬膜外麻醉，體位取仰臥位，臀部墊高；（2）取下腹部正中切口，切開皮膚后上推腹膜，切開膀胱、取出結(jié)石；(3)于膀胱頸增生的前列腺表面對黏膜及被膜予以切開，進(jìn)入被膜對增生的前列腺組織予以分離，完整切除增生的前列腺；(4)術(shù)畢，縫合切口，術(shù)后置入三腔氣囊導(dǎo)尿管，7～14 d拔除。

1.4 觀察指標(biāo) 由專人負(fù)責(zé)對以下指標(biāo)進(jìn)行觀察與記錄，包括手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(Ru)、平均住院時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷心理評分。

1.5 治療效果 手術(shù)效果參考《泌尿外科學(xué)》[5]，分為(1)顯效：前列腺增生臨床癥狀消失、膀胱結(jié)石排除；(2)有效：前列腺增生臨床癥狀明顯緩解、結(jié)石性狀和體積明顯減??；(3)無效：前列腺增生和膀胱結(jié)石無明顯改觀甚至加重。

手術(shù)創(chuàng)傷心理評分參考心理癥狀自評量表[6]，即SCL-90，包括90 個條目，含有10 個因子，即軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對性、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及睡眠、飲食障礙，每個因子共5 級，即0～4 級，其中0 提示無癥狀、4 提示癥狀極其嚴(yán)重，各癥狀效度系數(shù)0.78～0.99。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，其中組間比較采用成組t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采取配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取多個構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)，將檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者手術(shù)治療效果比較 治療后，兩組患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者手術(shù)治療效果比較[n（%）]

表3 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者手術(shù)情況比較（±s）

表3 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 結(jié)石清除時(shí)間（min）手術(shù)總時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL） 膀胱沖洗時(shí)間（h）導(dǎo)尿管留置時(shí)間（d）觀察組 49 18.0±2.0 102±15 145±38 70±6 6.2±1.4對照組 49 22.0±3.0 90±18 240±35 98±10 11.0±2.0 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者機(jī)體功能指標(biāo)恢復(fù)比較 兩組患者IPSS、Qmax、Ru客觀指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者平均住院時(shí)間低于對照組，見表4。

表4 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者機(jī)體功能指標(biāo)恢復(fù)比較（±s）

表4 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者機(jī)體功能指標(biāo)恢復(fù)比較（±s）

注：與對照組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 IPSS（分） Qmax（mL/s） Ru（mL） 平均住院時(shí)間（d）觀察組 49 術(shù)前 23.0±3.0 8.2±3.2 108±30.0 7.8±2.0 a 術(shù)后 7.0±2.0 20.0±4.0 16±5.0 對照組 49 術(shù)前 23.5±4.0 8.4±3.0 108±24 14.5±2.3術(shù)后 7.2±2.2 19.0±4.2 18±5.0

2.4 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者手術(shù)創(chuàng)傷心理評分比較 觀察組患者軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、恐懼、偏執(zhí)評分及總分較對照組水平低（P<0.05），見表5。

表5 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者手術(shù)創(chuàng)傷心理評分（分，±s）

表5 兩組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者手術(shù)創(chuàng)傷心理評分（分，±s）

組別 例數(shù) 軀體化 強(qiáng)迫 人際關(guān)系 抑郁 焦慮 敵對 恐懼 偏執(zhí) 陽性項(xiàng)目數(shù) 總分觀察組 49 1.17±0.28 1.57±0.30 1.40±0.19 1.20±0.10 1.34±0.25 1.35±0.10 1.12±0.15 1.10±0.13 28.00±10.00 120.00±23.00對照組 49 1.71±0.39 2.01±0.48 1.76±0.44 1.92±0.41 1.64±0.20 1.50±0.27 1.58±0.40 1.59±0.42 39.80±16.00 158.00±21.00 P值 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

前列腺增生合并膀胱結(jié)石作為泌尿外科較為常見疾病之一，其前列腺增生往往能夠造成下尿路梗阻致尿中微結(jié)石等易滯留于膀胱且引起梗阻，進(jìn)而繼發(fā)尿路梗阻感染成為結(jié)石形成的重要因素[7]，所以對于前列腺增生合并膀胱結(jié)石的治療不僅要去除前列腺，又要取出膀胱結(jié)石，以往對于此種疾病多采取開放手術(shù)方式，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和目前手術(shù)方法已經(jīng)從以往單純的手術(shù)切除轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅亍叭诵曰钡尼t(yī)療-社會-心理模式[8]。前列腺增生合并膀胱結(jié)石多為老年患者，常合并有全身其他器官、系統(tǒng)疾病，麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，所以選取更加合理、有效的手術(shù)方案具有重要臨床價(jià)值。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是微創(chuàng)泌尿外科治療前列腺增生最常用的技術(shù)，治療效果肯定，是目前公認(rèn)的治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［9］，瑞士EMS公司推出氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石設(shè)備，包括合二為一的氣壓彈道碎石系統(tǒng)和超聲碎石清石系統(tǒng)，氣壓彈道碎石可迅速擊碎結(jié)石，超聲碎石清石設(shè)備具有強(qiáng)大的吸附功能，可將結(jié)石進(jìn)一步擊碎并吸出體外，二者可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用[10]。本研究利用經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)結(jié)合腎鏡下超聲吸附聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)對前列腺增生合并膀胱結(jié)石進(jìn)行腔內(nèi)治療并與傳統(tǒng)手術(shù)加以對比，結(jié)果表明，兩種手術(shù)方案無明顯差異，提示兩種手術(shù)效果相當(dāng)，均能有效切除前列腺、去除結(jié)石；同時(shí)兩種方案在手術(shù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組所采取的腔內(nèi)治療方案能有效降低術(shù)中出血量、縮短膀胱沖洗時(shí)間和尿管留置時(shí)間，說明腔內(nèi)治療手術(shù)方案創(chuàng)傷??；結(jié)合表4中患者機(jī)體功能指標(biāo)恢復(fù)情況來看，腔內(nèi)治療與傳統(tǒng)手術(shù)方案同樣能達(dá)到良好的治療效果，例如降低患者國際前列腺癥狀評分、提升最大尿流率、減少殘余尿量；但腔內(nèi)治療方案采取的是微創(chuàng)治療，避免了開腹，所以此類手術(shù)患者平均住院日也相對縮短，因此是一種較傳統(tǒng)手術(shù)更加安全、更加理想的手術(shù)方案。手術(shù)雖然是一種治療方法，但畢竟是種創(chuàng)傷，部分患者極易發(fā)生應(yīng)激性心理反應(yīng)，產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理而影響術(shù)后恢復(fù)，而腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，采取腔內(nèi)手術(shù)方案者術(shù)后心理狀況優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，因此也對促進(jìn)患者康復(fù)起到了不同程度的積極作用。雖然本次經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)結(jié)合膀胱鏡下超聲吸附聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)腔內(nèi)治療效果顯著，但筆者認(rèn)為還應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)此類手術(shù)應(yīng)先處理膀胱結(jié)石，后處理前列腺，以免結(jié)石影響電切環(huán)的移動；(2)術(shù)中應(yīng)保持視野清晰，碎石時(shí)應(yīng)使探針接觸結(jié)石，但不應(yīng)將探針向前推進(jìn)避免損傷膀胱，嚴(yán)重會造成膀胱穿孔；(3)注意生理鹽水灌注速度和膀胱充盈程度以免結(jié)石發(fā)生位移，膀胱容量一般控制在200～250 mL；(4)碎石時(shí)應(yīng)先處理較大結(jié)石、后處理較小結(jié)石，直徑不超過5 mm碎石可用Ellik將其吸出；(5)結(jié)石如與膀胱黏膜粘連，可利用電切環(huán)進(jìn)行刮離吸出；(6)充分掌握前列腺深度和方位；(7)手術(shù)應(yīng)先切除中葉后再給予兩側(cè)葉的切除，最后再順著精阜對前列腺尖部進(jìn)行修整、最終使之形成平滑、平坦的腔隙。

總而言之，經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)結(jié)合腎鏡下超聲吸附聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)腔內(nèi)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石效果顯著，且安全可靠、住院時(shí)間短。

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