個(gè)性化角膜切口白內(nèi)障手術(shù)對(duì)角膜源性散光的影響

龔雁 朱金玉 吳越 王育文 袁建樹

近年來(lái)，隨著白內(nèi)障手術(shù)逐步向屈光手術(shù)方向轉(zhuǎn)化，人們對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視力的要求日益提高。為了讓患者獲得最佳的視覺(jué)質(zhì)量，我們?cè)诮悄さ匦螆D引導(dǎo)下，

采用個(gè)性化角膜切口，使切口位于角膜最大屈光軸方向，利用手術(shù)源性散光來(lái)減小術(shù)前存在的低度散光，以獲得良好的裸眼視力。我們選擇術(shù)前角膜散光1～2 D的患者，分別采用常規(guī)11:00處透明角膜切口和位于角膜最大屈光度徑線上透明角膜切口，對(duì)比2組患者術(shù)前、術(shù)后角膜散光值及裸眼視力狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2011年1月～2012年1月在本院眼科中心行白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者90例(106眼)，其中男性48例(53眼)、女性42例(53眼);年齡50～82歲，平均70.3歲。術(shù)前視力(對(duì)數(shù)視力):3.5～4.5。術(shù)前利用角膜地形圖儀NIDEK OPD—Scan(ARK.10000)檢查排除各種原因所致的角膜不規(guī)則散光，所選病例術(shù)前角膜散光值均為1～2 D。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:高度近視、青光眼、糖尿病眼底病變、角膜病變、葡萄膜炎(色素膜炎)、既往眼手術(shù)或眼外傷史、術(shù)中發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的患者。入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表的方法分成2組:試驗(yàn)組53眼，切口位于角膜最大屈光軸方向;對(duì)照組53眼，切口位于角膜11:00處方向。2組之間年齡、性別、術(shù)前裸眼視力，術(shù)前散光度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 患者平臥位，采用表面麻醉，術(shù)前用鹽酸奧布卡因滴術(shù)眼3次，手術(shù)均由同一術(shù)者完成透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。手術(shù)過(guò)程均順利，前囊口居中、無(wú)撕裂，無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)局部應(yīng)用抗炎，預(yù)防感染對(duì)癥治療，未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。試驗(yàn)組:角膜最大屈光軸方向行透明角膜隧道切口，外切口于角膜緣透明處，切口寬3.2mm，內(nèi)切口于透明角膜內(nèi)約1.5～2mm處進(jìn)入前房，距該切口順時(shí)針3個(gè)鐘點(diǎn)位角膜緣內(nèi)0.5mm處作輔助切口;前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，行直徑5～6mm連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離和水分層后，超聲乳化晶狀體核;應(yīng)用灌吸系統(tǒng)清除殘留的皮質(zhì)，注入黏彈劑并植入折疊型人工晶狀體后，清除黏彈劑，水密切口，輕壓確認(rèn)無(wú)滲漏，不縫切口，手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組:主切口均位于上方角膜緣11:00處方位，外切口于角膜緣透明處，切口寬3.2mm，內(nèi)切口于透明角膜內(nèi)1.5～2mm處進(jìn)入前房，2:00處方位輔助切口，其他手術(shù)步驟同試驗(yàn)組?；颊呔捎谜郫B型人工晶狀體，型號(hào)不完全一致，使術(shù)后屈光狀態(tài)盡量接近0～-0.25 D。

分別觀察記錄術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月患者的裸眼視力、角膜散光度，其中視力檢查以對(duì)數(shù)視力表為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，2組樣本之間采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。比較2組角膜散光度，采用對(duì)數(shù)視力表比較2組術(shù)前、術(shù)后裸眼視力，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組間術(shù)前裸眼視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1周，試驗(yàn)組和對(duì)照組的裸眼視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組裸眼視力顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后裸眼視力的比較

2組間術(shù)前角膜散光度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1周，試驗(yàn)組和對(duì)照組散光度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組散光度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)

表2 2組術(shù)前、術(shù)后角膜散光度的比較

術(shù)中無(wú)后囊膜破裂、虹膜出血、玻璃體脫出等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)人工晶狀體移位、黃斑囊樣水腫、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

3 討論

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前約有98.5%白內(nèi)障患者存在不同程度的角膜散光，約15.2%的患者術(shù)前散光 ＞1.50 D，大部分白內(nèi)障患者合并低度角膜散光(0.50～1.50 D)［1］。目前矯正術(shù)前存在的角膜散光途徑有:切口技術(shù)，即通過(guò)白內(nèi)障手術(shù)切口抵消術(shù)前存在的角膜散光，行散光性角膜切開(astigmatickeratotomy，AK);應(yīng)用散光型人工晶狀體等［2］。因此對(duì)于術(shù)前角膜散光＜2.00 D的患者，我們采用個(gè)性化角膜切口，即在角膜地形圖引導(dǎo)下，位于角膜最大屈光度徑線上做透明角膜切口，利用手術(shù)切口源性散光減小術(shù)前存在的角膜散光。使用個(gè)性化角膜切口技術(shù)矯正低度角膜散光簡(jiǎn)單、易行，可獲得較好的裸眼視力，提高患者的視覺(jué)質(zhì)量。

我們研究發(fā)現(xiàn)，在角膜最大屈光軸方向行切口的試驗(yàn)組患者，術(shù)后1周裸眼視力與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明與患者術(shù)后角膜水腫有關(guān);術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，裸眼視力試驗(yàn)組比對(duì)照組明顯提高，說(shuō)明低度角膜散光通過(guò)角膜切口矯正可提高患者的裸眼視力，這與既往的研究結(jié)果［3］相似。試驗(yàn)組術(shù)后原有角膜散光度數(shù)1周內(nèi)輕微增加，與角膜水腫有關(guān)，散光度數(shù)1個(gè)月內(nèi)有所降低，術(shù)后3個(gè)月的散光度比術(shù)前下降了近1.0 D;對(duì)照組術(shù)后原有角膜散光度數(shù)在1周內(nèi)也輕微增加，與角膜水腫有關(guān)，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的散光度與術(shù)前無(wú)明顯變化。試驗(yàn)組患者在角膜地形圖的引導(dǎo)下，根據(jù)角膜屈光狀態(tài)，選擇在屈光度最大的子午線上做切口。由于切口的松弛作用，其所在子午線上角膜曲率趨于扁平，降低了該子午線屈光力，從而減小了術(shù)前角膜散光。而對(duì)照組固定在上方，對(duì)于最大屈光軸位于上方的患者，術(shù)后散光可能降低，但對(duì)于最大屈光軸在水平方向，術(shù)后會(huì)使患者原有散光增大。所以，上方切口只可以降低順規(guī)性散光［4］。因此，最大子午線軸向切口矯正白內(nèi)障合并低度角膜散光比較適合我國(guó)國(guó)情，有以下優(yōu)點(diǎn):①與白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)進(jìn)行;②不需特殊的器械和設(shè)備;③安全有效、簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低廉［5］。但我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化角膜切口需要術(shù)者具備熟練的手術(shù)技巧，因?yàn)樵撔g(shù)式改變了術(shù)者以往習(xí)慣以及機(jī)器位置，手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)不舒適的手位操作等。

綜上所述，個(gè)性化角膜切口操作方便，術(shù)后可以矯正一定度數(shù)角膜源性散光，術(shù)后視力恢復(fù)好，是一種理想可行的手術(shù)切口。因此個(gè)性化角膜切口是低度角膜源性散光較理想的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)切口方法。

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