翼狀胬肉術(shù)后鞏膜溶解的臨床觀察

梁婧 李芙蓉 黃艷明

翼狀胬肉是眼科常見病及多發(fā)病，其基本治療方式為手術(shù)治療。由于其單純切除手術(shù)復(fù)發(fā)率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)可高達(dá)25%～45%［1］。國(guó)內(nèi)外不少眼科學(xué)者不斷改進(jìn)手術(shù)方式以減少其復(fù)發(fā)率，如結(jié)膜瓣移植、羊膜移植、術(shù)中及術(shù)后抗代謝藥物的使用等。近年來(lái)，有不少術(shù)中使用抗代謝藥物而發(fā)生鞏膜溶解的報(bào)道，而術(shù)中未使用抗代謝藥物發(fā)生鞏膜溶解比較少見。筆者在本科2011年1月～2012年6月收治的翼狀胬肉患者中，術(shù)中及術(shù)后未使用抗代謝藥物的情況下，共發(fā)生7例(8眼)角鞏膜溶解，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 總結(jié)本院2011年1月～2012年6月住院患者翼狀胬肉手術(shù)后鞏膜溶解7例(8眼)，其中男性5例(6眼)、女性2例(2眼)，1眼為復(fù)發(fā)性胬肉;年齡45～73歲，平均(61.3±5.8)歲。所有患者均收入院，行血常規(guī)、類風(fēng)濕因子、血沉、免疫球蛋白、結(jié)核菌素試驗(yàn)、性病實(shí)驗(yàn)室檢查、抗核抗體、肝功能、腎功能、胸部X線片等全身檢查。除1例(2眼)患者胸部X線片及病史提示有陳舊性肺結(jié)核外，其余患者檢查均為陰性。于鞏膜溶解邊緣刮片行細(xì)菌、真菌病原學(xué)檢查結(jié)果均為陰性。

1.2 方法 6例單眼患者均在顯微鏡下行胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)。先行常規(guī)胬肉切除，在顳上方取一與結(jié)膜缺損區(qū)相應(yīng)大小的球結(jié)膜植片，將植片平鋪于缺損區(qū)，上皮面朝上，植片結(jié)膜邊緣與胬肉切除術(shù)角膜緣重合。用10-0尼龍線先將植片的四角與相對(duì)應(yīng)的結(jié)膜缺損區(qū)縫合，再間斷縫合于淺層鞏膜上。顳上方取材傷口處無(wú)需處理。另1例(2眼)患者一眼因胬肉較大，行胬肉切除聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù)。常規(guī)胬肉切除術(shù)后，取相應(yīng)大小羊膜覆蓋鞏膜暴露區(qū)，上皮面朝上，10-0尼龍線間斷縫合梯形四角，縫線固定于淺層鞏膜上。先將遠(yuǎn)離角膜邊緣的殘留結(jié)膜與羊膜組織間斷縫合，然后將羊膜移植片的上下緣與結(jié)膜創(chuàng)緣作間斷縫合，羊膜的近角膜緣離開角膜緣3mm間斷縫合固定于淺層鞏膜上。另一眼因胬肉較小，行單純胬肉切除術(shù)。術(shù)畢患眼行抗生素眼膏加壓包蓋。術(shù)后第2天檢查角膜上皮愈合良好，移植羊膜及結(jié)膜對(duì)合良好，未見縫線松脫及羊膜、結(jié)膜溶解。囑患者用妥布霉素地塞米松滴眼液及重組牛堿成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液滴眼4次/d，術(shù)后1周、2周、1個(gè)月門診復(fù)查。

2 結(jié)果

7例(8眼)分別于術(shù)后1～4周出現(xiàn)不同程度疼痛、畏光、流淚。眼部檢查:角膜鼻側(cè)水腫混濁，部分患者角膜鼻側(cè)上皮甚至達(dá)基質(zhì)深層缺損，手術(shù)區(qū)移植結(jié)膜及羊膜溶解，鞏膜裸露，發(fā)白變薄形成凹陷(圖1)，1例雙眼患者1眼鞏膜變薄可透見棕色色素膜組織(圖2)。7例(8眼)患者均收入院，停用妥布霉素地塞米松滴眼液，給予加替沙星滴眼液、重組牛堿成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液、氧氟沙星眼膏點(diǎn)眼，口服維生素B2、維生素C。所有患者均治愈，病程最長(zhǎng)為1個(gè)月后治愈。在局部鞏膜組織愈合、血供恢復(fù)后隨訪1個(gè)月、3個(gè)月，患者在隨訪期間均未發(fā)生原病變區(qū)域再次鞏膜溶解及血供不良等并發(fā)癥視為臨床治愈。

圖1.翼狀胬肉術(shù)后16 d左眼鞏膜區(qū)變薄形成凹陷，鞏膜創(chuàng)面擴(kuò)大，邊界清晰

圖2.翼狀胬肉術(shù)后16 d右眼羊膜溶解，鞏膜溶解變薄，可透見色素膜組織

3 討論

翼狀胬肉是以纖維血管組織異常增生為特征的眼表疾病。病理檢查結(jié)果顯示胬肉的形成及復(fù)發(fā)是由于組織中大量細(xì)胞生長(zhǎng)因子的高表達(dá)，并直接刺激胬肉組織中多種細(xì)胞增生，如成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和血管細(xì)胞等。術(shù)中雖能切除胬肉組織但不能完全清除增殖細(xì)胞［2］。采用自體球結(jié)膜移植，為病變區(qū)的結(jié)膜和鞏膜提供正常的上皮細(xì)胞，從而阻斷結(jié)膜上皮的遷移和新生血管的長(zhǎng)入，以達(dá)到防止胬肉復(fù)發(fā)的目的［3-4］。新鮮羊膜的有效活性成分可抑制纖維組織增生和新生血管形成［5］，有效減輕角膜炎癥反應(yīng)，已被證實(shí)能很好降低胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率。但無(wú)論何種手術(shù)方式都有可能導(dǎo)致鞏膜溶解嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往文獻(xiàn)［6］報(bào)道翼狀胬肉術(shù)后發(fā)生鞏膜溶解的患者均無(wú)全身系統(tǒng)性免疫性疾病病史，而僅少數(shù)患者伴IgA升高、血漿尿酸鹽濃度升高等，但亦無(wú)全身系統(tǒng)性免疫性疾病的典型臨床表現(xiàn)。本文中7例患者除1例有陳舊性肺結(jié)核病史外，其余患者各項(xiàng)檢查均正常。而局部組織刮片行細(xì)菌及真菌檢查結(jié)果均為陰性。這似乎說(shuō)明翼狀胬肉切除術(shù)后發(fā)生鞏膜溶解與免疫性疾病及感染無(wú)明顯相關(guān)性。分析原因可能有兩點(diǎn):①過(guò)分燒灼鞏膜面。鞏膜面本身血管很少，僅分布于鞏膜外層組織中，鞏膜基質(zhì)層基本不含血管。因此術(shù)區(qū)鞏膜燒灼止血要適中，防止過(guò)分破壞鞏膜淺層血管。②術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。由于糖皮質(zhì)激素可抑制血管生長(zhǎng)，有效減少胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，但同時(shí)也影響鞏膜修復(fù)，術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，且使用時(shí)間宜短［7］。此組7例(8眼)患者發(fā)生鞏膜溶解前均一直使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，最長(zhǎng)1個(gè)月。筆者認(rèn)為使用糖皮質(zhì)激素滴眼液最長(zhǎng)時(shí)間不宜超過(guò)半個(gè)月，且要密切隨訪患者眼壓及角鞏膜創(chuàng)面愈合情況。7例(8眼)患者經(jīng)過(guò)停用糖皮質(zhì)激素滴眼液，加強(qiáng)抗炎、營(yíng)養(yǎng)角膜藥物等，病情均得到了緩解。值得一提的是，有1例(2眼)胬肉患者，一眼行胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)，另一眼行單純胬肉切除術(shù)，術(shù)后均發(fā)生鞏膜溶解且病情最嚴(yán)重，可能與患者年齡大、存在不同程度的血管硬化致鞏膜營(yíng)養(yǎng)不良、組織增生能力差及組織修復(fù)功能不足有關(guān)。

綜上所述，任何翼狀胬肉手術(shù)方式都有可能導(dǎo)致鞏膜溶解嚴(yán)重的并發(fā)癥，過(guò)分燒灼鞏膜面及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素滴眼液為常見原因，年齡較大，全身營(yíng)養(yǎng)不良患者為高危人群。所以翼狀胬肉術(shù)后要加強(qiáng)隨訪，一旦發(fā)生鞏膜溶解，要立即停用糖皮質(zhì)激素滴眼液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)類藥物，多數(shù)患者通過(guò)藥物治療能夠治愈。

［1］李鳳鳴.中華眼科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1164.

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