糖尿病足血管治療臨床觀察

王曉輝 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院血管外科 杭州 310003

糖尿病足血管治療臨床觀察

王曉輝 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院血管外科 杭州 310003

糖尿病足 介入治療 干細胞移植 缺血 骨髓細胞

糖尿病足是糖尿病患者足部或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，如潰瘍、骨及關(guān)節(jié)病變乃至所引起的壞疽等，是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果。后期往往伴隨嚴重的肢體缺血,藥物治療效果差，腔內(nèi)介入治療被首選用于改善糖尿病足患肢血供[1-3]。但遠端流出道閉塞的糖尿病足患者因不具備血管搭橋和介入治療的條件，往往只能等待截肢。目前已有應(yīng)用干細胞移植治療無介入治療指征或介入治療失敗的糖尿病足患者。筆者應(yīng)用腔內(nèi)介入或外周血干細胞移植治療糖尿病足血管病變145例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2012年1月我院住院的糖尿病足伴下肢缺血患者中，接受腔內(nèi)介入治療的患者125例，男87例，女38例，年齡45～80歲，中位年齡62歲；病程1～10年，平均5.3年；其中有靜息痛52例，間歇性跛行73例，足部潰瘍65例。經(jīng)檢查無手術(shù)及介入治療指征或介入治療失敗，行自體干細胞移植患者20例（其中1例行2次干細胞移植），男16例，女4例；年齡58～80歲，中位年齡68歲；病程1～10年，平均4.5年；其中有靜息痛8例，間歇性跛行12例，均有足部潰瘍。

1.2 入選標準 ①糖尿病足患者，經(jīng)MRA或CTA檢查證實下肢動脈閉塞、遠端流出道尚通暢，具有介入治療條件，踝肱指數(shù)（ABI）檢測＜0.6，予以行腔內(nèi)介入治療；②糖尿病足患者，經(jīng)DSA造影或CTA檢查證實下肢動脈閉塞、遠端流出道不通暢，已不具備外科手術(shù)及介入治療指征或介入治療失敗的，踝肱指數(shù)（ABI）檢測＜0.6，予以行干細胞移植治療；③無危及生命的嚴重的器質(zhì)性病變；④術(shù)前、術(shù)后繼續(xù)服用同樣藥物，以排除藥物影響。

2 治療方法

接受腔內(nèi)介入治療的患者，排除禁忌癥后，在局麻下采用seldinger法穿刺動脈后，行腔內(nèi)球囊擴張術(shù)和/或腔內(nèi)支架成形術(shù)等介入治療。接受干細胞移植治療的患者行粒細胞集落刺激因子（商品名：惠爾血針）150μg皮下注射，1天2次，共3天。動員第3天，采用CS-3000Plus機器（Baxter，USA）采集外周血干細胞。用流式細胞儀檢測采集前的外周血CD34+細胞比例和采集后獲得的干細胞懸液中CD34+細胞比例，見表1。并進行細菌培養(yǎng)?；颊咴谑中g(shù)室內(nèi)行硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，將采集的干細胞注射到小腿肌肉叢內(nèi)[4]。

表1 流式細胞儀分析干細胞采集前后CD34+比例變化

觀察指標：①ABI檢測：采用無創(chuàng)血管檢查儀（ImexLab 9100，USA），患者在室溫25℃下，平臥30min后檢測；②下肢疼痛評分：采用香港理工大學提出的Pain Scalel[5]：從0級（不痛）到10級（痛到死），共11個級別，對疼痛程度作一量化描述，疼痛評分在進行ABI檢測的條件下同時進行；③步行距離：無痛行走距離（PWD）為患者從開始行走直至出現(xiàn)下肢酸痛不適前所行走的距離；最大行走距離（MWD）為患者從開始行走直到患者因酸痛嚴重無法行走為止的距離；④經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測采用M3046A監(jiān)測儀（Agilent，USA）檢測患肢內(nèi)踝上方的經(jīng)皮氧分壓；⑤潰瘍愈合情況評估。

統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件，采用Wilcoxon符號秩和檢驗，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（25%～75%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

125例腔內(nèi)介入治療患者術(shù)中無任何并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)成功122例，未成功3例（其中2例轉(zhuǎn)干細胞移植治療）。術(shù)后出現(xiàn)穿刺點出血1例，再次加壓包扎后愈合良好。術(shù)后1、2個月，110例獲得隨訪；術(shù)后1年，86例獲得隨訪。獲得隨訪的45例靜息痛者完全緩解40例，明顯緩解5例；82例皮膚溫度增高，步行距離明顯延長，ABI檢測改善；潰瘍愈合54例，見表2。術(shù)后下肢疼痛復發(fā)5例，檢查證實患肢動脈發(fā)生再次狹窄閉塞，4例予再次行介入治療，術(shù)后癥狀改善，1例拒絕再次介入治療，改行干細胞移植治療，術(shù)后癥狀改善。

20例干細胞移植患者術(shù)中及術(shù)后無任何并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后1、2個月，20例均獲隨訪；術(shù)后1年，16例獲得隨訪。潰瘍愈合13例；8例靜息痛完全緩解5例，明顯緩解2例，減輕1例；20例患者皮溫增高，步行距離明顯延長，ABI檢測改善，見表3。3例患者術(shù)后1年復查DSA提示下肢動脈側(cè)枝增加明顯，見圖1，其余患者接受CTA復查。

表2 腔內(nèi)介入術(shù)前與術(shù)后檢測指標比較（±s）

表2 腔內(nèi)介入術(shù)前與術(shù)后檢測指標比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察時間術(shù)前術(shù)后1個月2個月1年n/例125 120 110 86 ABI 0.21±0.06 0.56±0.25* 0.62±0.22* 0.59±0.24*步行距離/km無痛行走0.14±0.05 1.21±0.71* 1.25±0.42* 1.42±0.55*最大行走0.90±0.3 2.82±0.61* 3.12±1.1* 3.05±0.92*經(jīng)皮氧分壓/mmHg 5.2±0.5 31.0±6.1* 36.4±5.5* 34.2±4.9*疼痛指數(shù)4.0±0.6 1.0±0.3* 0.3±0.2* 0.2±0.1*潰瘍/例65 39 33 11

表3 干細胞移植術(shù)前與術(shù)后檢測指標比較（±s）

表3 干細胞移植術(shù)前與術(shù)后檢測指標比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察時間術(shù)前術(shù)后1個月2個月1年n/例20 20 19 16 ABI 0.28±0.04 0.42±0.08* 0.54±0.10* 0.49±0.12*步行距離/km無痛行走0.16±0.02 0.41±0.06* 0.54±0.08* 0.73±0.10*最大行走0.95±0.21 1.36±0.22* 1.95±0.41* 2.15±0.52*經(jīng)皮氧分壓/mmHg 5.3±0.6 12.9±2.4* 22.2±3.1* 21.9±2.1*疼痛指數(shù)4.0±0.6 2.1±0.2* 0.4±0.2* 0.3±0.1*潰瘍/例20 17 13 7

圖1 術(shù)后1年復查DSA提示下肢動脈側(cè)枝增加明顯

4 討論

腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)，手術(shù)風險小，住院周期短且易于重復進行的優(yōu)勢[6]，可以迅速改善肢體血供，使血流再通，肢體遠端恢復血供，緩解肢體缺血缺氧，隨著血管的再通糖尿病足部潰爛逐漸愈合。在介入治療方式的選擇上，由于糖尿病足患者外周動脈病變以膝下小動脈為主，腔內(nèi)治療選擇球囊擴張成形術(shù)為主，已有研究證實，PTA可以作為膝下動脈病變的首選方法[7]。病變?nèi)缋奂肮蓜用}等，可選擇腔內(nèi)支架成形術(shù)，但存在術(shù)后再狹窄的問題，且糖尿病足患者術(shù)后再狹窄的概率高于非糖尿病患者。介入術(shù)后的再狹窄是一個慢性過程，伴隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側(cè)支循環(huán)也隨之代償建立，為患肢潰瘍的愈合贏得時間，這正是介入治療的臨床意義和價值，同時也是臨床上保肢率遠大于血管通暢率的原因。介入治療具有可重復性，對于再狹窄的病變可再次擴張治療，有助于提高缺血肢體的保肢率。本組4例患者術(shù)后再狹窄后再次介入治療，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，癥狀明顯改善，較好說明介入治療的重復性和安全性。

對于無介入治療指征或介入治療失敗者，可選擇干細胞移植治療。干細胞在體內(nèi)可以分化為血管內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞，分泌促血管生成因子促進形成新生血管，改善和恢復下肢血供，達到改善下肢缺血的目的。研究發(fā)現(xiàn)，骨髓與外周血中都含有一定的內(nèi)皮祖細胞[8]。Kamihata等[9]研究發(fā)現(xiàn)，外周血干細胞在體外誘導分化成內(nèi)皮祖細胞的細胞數(shù)是骨髓的500倍，且外周血干細胞能分泌更多的血管生成因子，其異向分化程度也低于骨髓干細胞。但外周血中干細胞數(shù)量很少，我們采用集落刺激因子（G-CSF）動員大量骨髓干細胞使之釋放到外周血中，使外周血中干細胞在短期內(nèi)大量增加，用CS-3000Plus干細胞分離儀采集外周血干細胞并移植到缺血肢體肌肉內(nèi)。此法創(chuàng)傷小，簡便，安全性高，易為患者所接受。本組20例患者共行21次干細胞移植。其中1例患者較年輕，運動量大，干細胞移植后雖明顯改善間歇性跛行等缺血癥狀，但仍不能完全滿足工作需要，因而要求行二次手術(shù)。通常建議移植術(shù)后1年再行第二次手術(shù)。在進行骨髓動員時，白細胞計數(shù)達30.0×109/L左右進行干細胞分離，但細胞數(shù)量過多會增加血液的黏滯度，有血栓形成的風險，而且該類患者大多為高齡，有心腦血管疾病高危因素，易誘發(fā)心腦血管意外發(fā)生。故對于既往有冠心病等病史的高齡患者，進行骨髓動員時應(yīng)進行必要的監(jiān)護，多飲水，必要時可預防性使用低分子肝素治療。

綜上所述，在控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療的基礎(chǔ)上，施行腔內(nèi)介入治療是目前治療糖尿病足相對較成熟的技術(shù)，無手術(shù)條件的患者可考慮干細胞移植治療。后者可作為前者的延續(xù)和補充。但兩種治療方法仍有不足之處，介入術(shù)后血管再狹窄的預防和治療仍然是當今的一大熱點。干細胞移植細胞數(shù)量的不確定就導致了療效的不確定，因而臨床治療的進一步規(guī)范就顯得尤為迫切，進一步的基礎(chǔ)研究和大樣本的治療例數(shù)以及長期隨訪結(jié)果非常必要。

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2013-09-12

修回日期：2013-10-08

王曉輝，E-mail：ywwxh217@126.com