持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析患者內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用

馬 遜,王蓉花,朱亞梅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心,江蘇南京,210029)

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線[1],內(nèi)瘺并發(fā)癥常常是使其失功的主要原因,故如何保護(hù)性地使用內(nèi)瘺,減少并發(fā)癥的發(fā)生,延長其使用壽命,是血透專業(yè)技術(shù)人員的研究重點(diǎn)[2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,是指在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上更注重過程環(huán)節(jié)質(zhì)量的一種新的質(zhì)量管理[3]。2010年7月—2011年7月本院血液凈化中心將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用于內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防中并取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心透析齡滿1年的患者80例,其中男48例,女 32例,年齡27～82歲,均使用自體動靜脈血管內(nèi)瘺行血液透析或血液透析濾過3次/周,4 h/次。所有患者遵醫(yī)囑服用促紅素維持血色素在正常范圍,均無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 成立持續(xù)質(zhì)量管理小組:小組由護(hù)士長和全體護(hù)理人員組成,所有組員參與原因分析、措施改進(jìn),及時反饋信息,對不足之處隨時進(jìn)行調(diào)整,以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

1.2.2 評估患者內(nèi)瘺使用中發(fā)生的并發(fā)癥:在過去的1年中,80例患者發(fā)生內(nèi)瘺感染和穿刺處過敏共6例;發(fā)生瘺管狹窄及栓塞7例;1年中80例患者總透析次數(shù)約12480次,發(fā)生穿刺針滑脫18人次、按壓時出血34人次、發(fā)生血腫22人次。1.2.3 分析并發(fā)癥產(chǎn)生的原因并制定改進(jìn)措施:①瘺口感染,與醫(yī)護(hù)人員是否執(zhí)行無菌操作有關(guān)[4]。改進(jìn)措施:注意室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生,減少家屬探視,堅持透析間內(nèi)有家屬在不做內(nèi)瘺侵入性操作;透析結(jié)束時采用密閉回血,回血結(jié)束后再拔針,減少針頭被污染的機(jī)會。②穿刺處皮膚過敏,與患者膠布過敏或針柄塑料過敏有關(guān)。改進(jìn)措施:對針柄塑料過敏的患者,只需用膠布先將針柄裹住,使塑料不直接接觸皮膚。對膠布過敏的患者,穿刺后先用無菌紗布蓋住針眼,再將下機(jī)時用的止血繃帶固定針柄,最后膠布貼在止血繃帶上固定針尾部。③瘺管狹窄,與長期定點(diǎn)穿刺和穿刺方向有關(guān)[5]。改進(jìn)措施:采取繩梯加紐扣樣穿刺,擴(kuò)大穿刺區(qū)域,穿刺針向心或離心交叉兼用。④瘺管栓塞,與血透低血壓及過度按壓有關(guān)[6]。改進(jìn)措施:對所有內(nèi)瘺的患者強(qiáng)調(diào)健康教育[7],控制透析間期體重增加量,透析前勿服降壓藥,適當(dāng)按壓內(nèi)瘺止血,自我感覺瘺管異常立即求醫(yī)。⑤按壓難以止血,與皮膚針眼和血管針眼錯位有關(guān);也與瘺側(cè)肢體靜脈回流有關(guān)。改進(jìn)措施:穿刺與拔針的護(hù)士應(yīng)為同一人,保證準(zhǔn)確按壓在血管針眼的位置;對透析后有瘺側(cè)肢體腫脹的患者,靜脈回路改在另側(cè)肢體或下肢,減少瘺側(cè)壓力。⑥穿刺血腫,與新瘺血管不充盈及穿刺者技術(shù)有關(guān)[8]。改進(jìn)措施:新瘺穿刺前必須有患者內(nèi)瘺的彩色多普勒B超報告,由有經(jīng)驗(yàn)的穿刺者根據(jù)B超報告和內(nèi)瘺手術(shù)醫(yī)生一起定穿刺點(diǎn),血管不充盈者可暫緩穿刺[9]。⑦穿刺針滑脫,與穿刺針固定有關(guān)。改進(jìn)措施:穿刺針軟管成“U”字型反折后以膠布粘貼,對年老、意識不清者,瘺側(cè)肢體用約束帶防護(hù)。實(shí)施改進(jìn)措施后,若發(fā)生內(nèi)瘺并發(fā)癥,由當(dāng)班護(hù)士記錄,護(hù)士長每月組織1次護(hù)理查房,針對問題召開護(hù)理質(zhì)量分析會,組員間進(jìn)行信息反饋,進(jìn)一步完善措施。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)瘺感染以瘺管紅、腫、熱、痛為診斷標(biāo)準(zhǔn)。穿刺處過敏以穿刺點(diǎn)周圍皮膚發(fā)紅或發(fā)癢為診斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)瘺狹窄及栓塞以內(nèi)瘺血管B超顯示為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后患者內(nèi)瘺感染及過敏、瘺管狹窄及栓塞情況比較結(jié)果見表1。結(jié)果顯示,實(shí)施改進(jìn)措施1年后,80例患者內(nèi)瘺感染及過敏發(fā)生率、瘺管狹窄及栓塞發(fā)生率均低于前1年(P<0.05)。

表1 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后內(nèi)瘺感染及過敏、瘺管狹窄及栓塞情況比較[n(%)]

實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后穿刺針滑脫率、按壓出血率、血腫發(fā)生率比較結(jié)果見表2。結(jié)果顯示,實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1年后穿刺針滑脫率、按壓出血率、血腫發(fā)生率均明顯低于前1年(P<0.01)。

表2 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后穿刺針滑脫率、按壓出血率、血腫發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

目前,自體動靜脈內(nèi)瘺是公認(rèn)的最佳永久性血管通路,其對保證血液透析效率和維持透析患者的長期生存具有重要的臨床意義[10]。只有不斷提高護(hù)理質(zhì)量,持續(xù)降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率,才能使這條“生命線”得以延續(xù)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,是將護(hù)理質(zhì)量提升到更優(yōu)、更高標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)性研究[11]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)調(diào)持續(xù)性監(jiān)督內(nèi)瘺護(hù)理的全過程,并在原有的護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷提高定位標(biāo)準(zhǔn),使內(nèi)瘺護(hù)理質(zhì)量始終處于一個不斷改進(jìn)的過程中,使內(nèi)瘺護(hù)理操作流程及護(hù)理常規(guī)得以完善。在這個過程中,護(hù)士須參加內(nèi)瘺穿刺技能培訓(xùn),高年資護(hù)士現(xiàn)場指導(dǎo),建立考核制度,使全體護(hù)士的操作技術(shù)得到相應(yīng)提高。實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可使每一位護(hù)士都加入到質(zhì)量改進(jìn)小組中,而有了護(hù)士長的監(jiān)督和業(yè)務(wù)查房、質(zhì)量分析會等,可促使護(hù)士主動觀察患者內(nèi)瘺的使用情況,從而及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生并發(fā)癥的護(hù)理隱患,分析產(chǎn)生并發(fā)癥的原因及改進(jìn)措施是否有效,減少或杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。患者自我管理能力差是內(nèi)瘺感染和栓塞發(fā)生的內(nèi)在因素[12-13],在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程中,護(hù)士在不斷對患者進(jìn)行健康教育的同時也要加強(qiáng)對健康照顧者的教育,使健康照顧者將患者的信息及時有效地反饋給護(hù)士,從而判斷出患者在內(nèi)瘺的自我管理方面是否需再次教育,以減少內(nèi)瘺感染和栓塞的發(fā)生?？傊?持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是廣泛用于質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理體系[14],將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中,可以切實(shí)有效地預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。

[1]劉仙蓉,張紹義,肖健,等.持續(xù)性血液透析患者內(nèi)瘺穿刺方法的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(10):1951.

[2]呂莉.血液透析患者內(nèi)瘺的護(hù)理措施[J].護(hù)理研究,2012,19(16):122.

[3]余繼芳,邱賢云,李章平.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在急診科護(hù)理帶教中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(7):601.

[4]朱華云,彭勝,劉亮寶.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析室醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用[J].中國消毒學(xué)雜志,2012,29(5):454.

[5]王葳,姜燕,王巍巍,等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的機(jī)制研究與防治進(jìn)展[J].中國血液凈化,2012,11(10):564.

[6]朱亞梅,呂小林,王蓉花,等.內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(21):53.

[7]馬遜,朱亞梅.糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的狀況與維護(hù)[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(14):1670.

[8]韋梅英,何志華.長期血液透析患者內(nèi)瘺穿刺血腫的病因分析、預(yù)防及護(hù)理[J].臨床合理用藥,2010,3(24):146.

[9]朱亞梅,馬遜,呂小林,等.內(nèi)瘺血管彩色多普勒超聲檢測在內(nèi)瘺首次穿刺中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(18):37.

[10]高民,湯日寧,劉宏,等.維持性血透患者上肢自體動-靜脈內(nèi)瘺制作方法的比較[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(5):534.

[11]樊蓉,葛夢媛,金晶.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腎活檢護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(1):38.

[12]蔡兆莉,馬洪菊,宮蘭榮.維持性血液透析患者血管通路的自我管理教育[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(24):3109.

[13]杜春玲.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功的原因分析及護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(10):1832.

[14]馮婉娜,饒締舟,王饒萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對維持性血液透析患者高血壓的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(22):7.