醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)護理人力配置研究

翁衛(wèi)群,徐旭娟,劉經(jīng)緯,嚴麗華,施海燕

(1.江蘇省南通市第一人民醫(yī)院護理部,江蘇南通,226001;2.南通大學附屬醫(yī)院護理部,江蘇南通,226001)

全國衛(wèi)生系統(tǒng)自2010年開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動以來,護理工作的內(nèi)涵和外延都在不斷發(fā)生變化[1],臨床護理工作量大幅增加,尤其是A類病區(qū)[2],護理人力資源配備不足和護士超負荷工作已成為影響優(yōu)質(zhì)護理深入開展的重要因素。本研究于2012年3—8月對南通市6所醫(yī)院內(nèi)、外、婦、兒等各7個示范病區(qū)護理時數(shù)進行測算,旨在按實際護理工作量或病區(qū)分類進行人員配置,尋找合理確定示范病區(qū)護理人員編制的辦法,為持續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”提供重要保證,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以江蘇省南通市6所三級醫(yī)院心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、骨科、婦科、產(chǎn)科、兒科7個優(yōu)質(zhì)護理服務示范病區(qū)為研究對象,于2012年3月1日—8月31日對42個示范病區(qū)在班護理人員進行為期2周的“24 h護理工時”的觀察和記錄。

1.2 研究方法

采用現(xiàn)場觀察法進行。研究工具:在查閱大量文獻的基礎上,初步設計了護理項目調(diào)查表,然后對各個病區(qū)的日常護理活動進行調(diào)查分析,充分考慮優(yōu)質(zhì)護理要求和患者需求,并請各科護士長及工作經(jīng)驗在10年以上的護士共同參與改編,最后由專家咨詢確定表格,對其信度進行分析,克朗巴哈系數(shù)(Cronbach′s α)為 0.80356(國際上認為信度系數(shù)>0.70所得結(jié)論即為可靠),可以認為該表內(nèi)部一致性較高,所得結(jié)果準確可信;被咨詢專家權(quán)威系數(shù)Ca=0.74(一般認為Ca>0.70即為可接受信度)。將護理項目分為直接護理、間接護理和個人活動項目。直接護理項目是護士直接為患者提供護理的項目,包括生活護理13項、基礎護理14項、?？谱o理43項、執(zhí)行治療21項共91項;間接護理項目是指不直接為患者服務或為直接護理做準備的項目,及溝通協(xié)調(diào)等護理工作,包括交接班及文書處理12項、藥品管理7項、溝通協(xié)調(diào)9項、補給供應16項、培訓及會議5項共49項;個人活動項目指與護理活動不相關(guān)的個人活動,包括私人電話、用餐、如廁等7項。選擇并培訓觀察員:由課題負責人對30名護理本科實習生進行測量前的培訓。培訓內(nèi)容包括研究目的、過程和方法,明確表格使用方法、測量時間、測量注意事項等,觀察員需經(jīng)統(tǒng)一培訓與考核后方可上崗。測量方法:觀察員對每個病區(qū)每人每班跟隨1名護士,進行24 h現(xiàn)場觀察記錄,使用秒表計時,精確到秒,為期2周。護理人員編制計算公式:需配置護士人數(shù)[3]=病區(qū)開放床位數(shù)×病床使用率×平均護理時數(shù)(min)×(1+機動系數(shù))×休息系數(shù)/每位護士每日工作時間(8 h或480 min);病床使用率=占用床位數(shù)/開放床位數(shù),計算2012年3—8月平均床位使用率;平均護理時數(shù)指病區(qū)所有患者24 h護理時數(shù)總和/該病區(qū)患者總數(shù);護理總時數(shù)=直接護理時間+間接護理時數(shù)+個人活動時數(shù);機動系數(shù):是一個常數(shù),根據(jù)每年護士不在崗的時間來計算應適當補充的人數(shù),一般著作中機動系數(shù)取0.20～0.25[4],本研究取0.20計算;休息系數(shù)=365/(365-休息天數(shù)),休息天數(shù)(d)=周休假(102)+法定節(jié)假日(11)+平均公休假(11)=124 d,即休息系數(shù)為1.5。

2 結(jié) 果

2.1 6所三級醫(yī)院一般資料

6所醫(yī)院所有病區(qū)全部開展了優(yōu)質(zhì)護理工作;42個示范病區(qū)護士總數(shù)為687名,除去病事假和外出學習者,實際觀察護士613名,其中副主任護師16名、主管護師164名、護師189名、護士244名?，F(xiàn)場觀察白班(08:00—16:00)、小夜班(16:00—24:00)、大夜班(24:00—08:00)3個班次。病房床護比最高為1:0.46,最低為1:0.32,見表1。

2.2 6所醫(yī)院平均護理時數(shù)及人力配置情況

6所醫(yī)院每天護理總時數(shù)為296949.0 min,直接護理為167226.6 min,占56.61%,間接護理為113828.09 min,占38.33%,個人活動為17519.9 min,占5.06%;直接護理時數(shù)分配為執(zhí)行治療占31.26%、生活護理占26.77%、專科護理占25.81%和基礎護理占16.16%;間接護理時數(shù)分配為交接班及文書處理占33.06%、藥品管理占18.97%、溝通協(xié)調(diào)占15.99%、補給供應占16.35%、培訓及會議占15.63%;平均護理時數(shù)最高為178.3 min,最低為152.8 min;需配置護士數(shù)1 110名,缺編 423人,詳見表2。

2.3 7個示范病區(qū)平均護理時數(shù)及人力配置情況

各科開放床位數(shù)與患者實際收治數(shù)有差別,各科加床程度不同,護理時數(shù)與床位使用率成正比。根據(jù)調(diào)查測算結(jié)果,7個示范病區(qū)平均實際床護比為1:0.39,需配置床護比為1:0.63,詳見 表3。

表1 6所三級醫(yī)院一般資料比較

表3 7個示范病區(qū)平均護理時數(shù)及人力配置情況

2.4 42個示范病區(qū)A、B、C類護理時數(shù)比較

42個示范病區(qū)中A類病區(qū)11個、B類病區(qū)15個、C類病區(qū)16個,A、B、C類病區(qū)平均護理時數(shù)分別為 168.1、161.1、165.2 min/d,3類病區(qū)在護理時數(shù)方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表4。

表4 A、B、C類示范病區(qū)護理時數(shù)比較

3 討 論

3.1 一對一整體連續(xù)的工時測量方法符合優(yōu)質(zhì)護理工作的模式

“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”要求責任護士均負責一定數(shù)量的患者,整合生活護理、基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作,為患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務,這種責任制整體護理工作模式替代了過去的功能制護理工作模式,所以過去的若干次單項護理操作時間乘以頻次的護理工時測量法[5-6]要做相應地調(diào)整,因為心理護理、健康指導、溝通協(xié)調(diào)等護理工作要以患者的具體情況和效果而定,不能簡單地規(guī)定時間和頻次。

3.2 以平均護理時數(shù)動態(tài)配置護理人力是醫(yī)院配置護士人力的金標準

研究[7-8]表明,開展護理工作量測量是為了更好開展人力資源的配置,護理人員數(shù)量不足會導致護理質(zhì)量明顯下降[9-10]。在優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程新形勢下,如何根據(jù)各類病區(qū)的實際工作量,使用不同的配置標準,使護理人力配置更護理,是本次研究的出發(fā)點。“示范工程”要求A類病區(qū)床護比≥1:0.5,B、C類病區(qū)床護比≥1:0.4,但研究結(jié)果顯示A、B、C類病區(qū)平均護理時數(shù)分別為168.1、161.1、165.2 min,相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明按A、B、C類病區(qū)配置床護比是不合理的,因為各所醫(yī)院對病區(qū)分類無統(tǒng)一標準,一個病區(qū)在這所醫(yī)院是A類,在另外一所醫(yī)院卻是B類或C類,由于病區(qū)基礎工作量不同,即使都是A類病區(qū),平均護理時數(shù)也是不一致的,所以如果按照統(tǒng)一標準配置,必然存在護理人員緊缺與浪費并存現(xiàn)象,影響護理人員工作的積極性和優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量的提高[11-12]。建議以平均護理時數(shù)動態(tài)配置護理人力作為護士人力配置的金標準。

3.3 提高護理人力配置水平是開展優(yōu)質(zhì)護理工作的基礎

《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案》要求:臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%,普通示范病區(qū)實際床護比不低于1:0.4。調(diào)查結(jié)果表1顯示:全市6所三級醫(yī)院臨床護理人員占全院護士比例僅為 66.4%,最高76.5%,最低53.9%,遠低于衛(wèi)生部95%的要求;42個病區(qū)實際護士人數(shù)687人,床護比1:0.38,有3所醫(yī)院達到1:0.4的標準,還有3所醫(yī)院只有1:0.32;測算結(jié)果需配置護士1110人,缺編423人,顯示護士數(shù)量明顯不足。人力資源不足的結(jié)果是護士只能忙于應付治療性任務,完成硬指標的治療工作,忽視軟指標的護理內(nèi)容,嚴重影響優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量;同時護士長期處于超負荷工作狀態(tài),嚴重影響護理人員身心健康和護理隊伍穩(wěn)定,增加了醫(yī)療安全隱患。建議:①醫(yī)院每年增加招聘護士數(shù);②加強護士崗位管理,目前全市有1003名護士不在護理崗位,占全市護士總數(shù)的33.6%,希望通過崗位管理,使其能回歸護理隊伍;③合理配備護理員,研究顯示,生活護理耗時占所有直接護理時數(shù)的26.77%,如果適當招聘護理員,讓其從事部分非技術(shù)性的生活護理工作,可有效緩解護士人力不足的矛盾;④根據(jù)患者需求特點進行靈活動態(tài)的人員安排,以適應不同時段、不同季節(jié)及應急任務的需要。

3.4 增加護士直接護理時間是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理工作的關(guān)鍵

據(jù)文獻[13-14]報道,理想的直接護理時間至少在50%以上,非直接護理時數(shù)已由17%降至12%[15]。本研究顯示,42個示范病區(qū)直接護理總時數(shù)為167227.0 min,占56.61%,直接護理時間最高為69.02%,最低為46.60%。建議:①每個病區(qū)全面配備多功能治療車、護理車,盡量將一個班次負責患者所需要的用品都存放在車上,減少護士因取物等來回走動所消耗的時間;②成立靜脈輸液藥物配制中心。6所醫(yī)院中有2家成立了靜脈輸液藥物配制中心,使直接護理時間比例明顯提高,分別為69.02%和67.45%;42個病區(qū)每天用于藥品管理時間為18.97%,即21593.2 min,如果將這些時間用于患者直接護理,可進一步促進優(yōu)質(zhì)護理工作;③簡化護理文件記錄,避免與醫(yī)生重復記錄的內(nèi)容,減少護士護理文書所用的時間。④不斷調(diào)整工作流程,改變交接班模式,縮短晨會時間,努力減少間接護理工作,增加直接護理時間,提高護理質(zhì)量。

[1]楊雪瑩,許翠萍,褚梁梁,等.優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房不同學歷、職稱、工作年限護理人員工作現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國護理管理,2012,12(1):27.

[2]吳迎華,鄭巖,王梅新.優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房護士有效護理工時的調(diào)查[J].護理學雜志,2012,27(10):10.

[3]葉曼,趙麗萍,李樂之,等.根據(jù)實際工作量合理配置護理人力資源[J].護理研究,2011,12(25):3270.

[4]杜萍,王小蘭,高秋韻,等.上海市二級綜合醫(yī)院護理人力資源配置模型研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2008,14(7):877.

[5]阮滿真,趙光紅,張遠,等.湖北省三級醫(yī)院護理人力資源配置現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理研究,2009,23(8):2087.

[6]胥小芳,張海燕.工時測量法在我國護理人力資源配置中的應用現(xiàn)狀[J].中國護理管理,2012,10(6):71.

[7]廖常菊,楊明全,鄒雪梅,等.治療性干預評分系統(tǒng)-28在ICU護理工作量評估中的應用研究[J].護理研究,2012,26(3):641.

[8]Featon K.Charge nurses are vital to personal care on wards[J].Nuts Times,2011,107(3):41.

[9]陸小英,張玲娟,葉文琴.護理人力資源配置對護理質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代護理,2008,14(3):378.

[10]Tuite P K,George E L.T he role of the clinical nurse specialist in facilitating evidence-based practice within university setting[J].Crit Care Nurs Q,2010,33(2):117.

[11]王吉平,劉雪蓮.以護理時數(shù)測定實際護理工作量進行護士的配置[J].中國實用護理雜志,2008,24(7):16.

[12]Linda C,Lisa R.Workload meansurement in a community care program[J].Nures Econ,2008,26(1):45.

[13]王子迎,張巧妮,張瀾,等.護理工作強度量化管理的研究進展[J].中華護理雜志,2008,43(3):261.

[14]劉凱,許翠萍,楊雪瑩,等.我國臨床護理工作量測量方法研究進展[J].中國護理管理,2011,11(12):51.

[15]宮克,葉文琴.頸椎病患者圍術(shù)期護理工作量的測算及人力資源的合理配置[J].解放軍護理雜志,2011,28(5A):5.