閉合復(fù)位與前方小切口復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折G a r d e nⅢ、Ⅳ型效果分析

邢益斌 孔凡盛 鄒高峰

江蘇省高淳縣中醫(yī)院，江蘇高淳 211300

股骨頸骨折是指股骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折，好發(fā)于老年人，約占全身骨折的3.58%，占髖部骨折的54%，與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降有關(guān)[1-2]。本院2009年1月～2012年1月收治85例股骨頸骨折患者，其中51例行閉合復(fù)位與前方小切口切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例，男35例，女16例，年齡35～63歲，平均51歲。摔傷29例，交通事故傷14例，高處墜落傷 8例；左側(cè)30例，右側(cè)21例；均為新鮮閉合性骨折。根據(jù)Garden分型：Ⅲ型31例，Ⅳ型20例。閉合復(fù)位30例，前方小切口復(fù)位21例。其中合并橈骨遠(yuǎn)端骨折3例，肋骨骨折5例，踝部骨折2例，合并高血壓病19例，糖尿病3例，腦梗死2例。術(shù)前均行脛骨結(jié)節(jié)輕重量牽引，受傷到手術(shù)時(shí)間為3～6 d。其他部位骨折同時(shí)手術(shù)。術(shù)前積極治療全身系統(tǒng)合并癥。

1.2 方法

所有患者均先行手法復(fù)位，手法復(fù)位不滿意者，行前方小切口復(fù)位內(nèi)固定治療，采取腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上，先用Lbedetter法行閉合復(fù)位，患肢牽引，C型臂X線機(jī)透視正、側(cè)位應(yīng)均達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，以 Garden 指數(shù)正位像、側(cè)位像＞160°、＜180°為標(biāo)準(zhǔn)，表示復(fù)位滿意。如達(dá)不到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，表示手法閉合復(fù)位不滿意，則以骨折端為中心作前方切口約5 cm，逐層切開，由肌間隙分開闊筋膜張肌及縫匠肌、股直肌，將闊筋膜張肌向外側(cè)牽開，縫匠肌和股直肌向內(nèi)側(cè)牽開，顯露髖關(guān)節(jié)囊的前側(cè)，沿股骨頸軸T形銳性切開關(guān)節(jié)囊，牽引患肢，在直視下使用克氏針撬撥骨折端解剖復(fù)位。兩組復(fù)位后，取外側(cè)切口約5 cm，暴露大粗隆下骨皮質(zhì)后，于大粗隆下2.0～2.5 cm處按照股骨頸的前傾角和頸干角鉆入3枚平行導(dǎo)針，盡量使3針呈正三角形分布，下方1枚導(dǎo)針緊靠股骨距，C形臂X線機(jī)透視正、側(cè)位，導(dǎo)針位置分布良好，針尖達(dá)股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，選擇和導(dǎo)針長(zhǎng)度一樣的空心螺釘，鉆孔后沿導(dǎo)針擰入空心螺釘。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢放置于外展中立位，術(shù)后第2天即行股四頭肌收宿鍛煉，術(shù)后3個(gè)月避免負(fù)重，根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果決定負(fù)重的時(shí)間，必要時(shí)行MRI檢查，一般要求患者3～6個(gè)月內(nèi)柱雙拐，逐漸輕重量負(fù)重功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均21個(gè)月，兩組患者無髖內(nèi)翻、患肢縮短外旋畸形、螺釘斷裂及感染情況。閉合復(fù)位組2例后期并發(fā)股骨頭壞死；前方小切口組1例后期并發(fā)股骨頭壞死，2例股骨頭壞死患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，1例因髖關(guān)節(jié)功能尚可，拒絕手術(shù)治療。兩組患者優(yōu)良率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)行功能評(píng)定兩組患者優(yōu)良率比較見表1。

表1 兩組患者優(yōu)良率比較 [n（%）]

3 討論

骨質(zhì)疏松是老年人的常見病，國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)約80%股骨頸骨折與骨折疏松有關(guān)[3]。Toh EM等[4]發(fā)現(xiàn)在受傷時(shí)患者的年齡是造成不良預(yù)后的一個(gè)重要因素。且骨折后易發(fā)生股骨頭缺血壞死塌陷的不良后果，其發(fā)生率據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)高達(dá)10%～30%[5]。骨折復(fù)位質(zhì)量決定了骨折后股骨頭血供恢復(fù)的條件，復(fù)位質(zhì)量越高，因骨折而扭曲的血管越容易得到恢復(fù)，新生的血管也越容易于骨折端生長(zhǎng)，這是骨折愈合的基本條件。閉合復(fù)位能盡量少地破壞骨折端的血運(yùn)，符合BO生物力學(xué)理論，治療股骨頸骨折使骨折愈合率大大提高，取得了顯著療效。

GarrdenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折為高能量損傷，骨折錯(cuò)位和血管損傷較嚴(yán)重，閉合復(fù)位難度加大，反復(fù)多次閉合復(fù)位勢(shì)必加重血管的進(jìn)一步損傷，因此，筆者認(rèn)為如果經(jīng)過2次閉合復(fù)位效果不滿意，或骨折移位大評(píng)估閉合復(fù)位難以滿意，則應(yīng)行前方小切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。股骨頭、頸的血供主要來源于旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的支持帶動(dòng)脈，其主要位于股骨頸的后上、后下部。骨折移位大時(shí)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血較多，顯露骨折端前方關(guān)節(jié)囊后，T形切開，放出骨折處結(jié)血，緩解了髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，改善了處于缺血、缺氧狀態(tài)的骨細(xì)胞血供[6]。本組2例反復(fù)手法閉合復(fù)位患者，后期并發(fā)股骨頭壞死；21例前方小切口切開復(fù)位內(nèi)固定患者20例骨折愈合良好，也證實(shí)了這一討論觀點(diǎn)。

穩(wěn)定的內(nèi)固定是骨折愈合的基礎(chǔ)，而空心釘操作對(duì)內(nèi)固定穩(wěn)定、骨折端穩(wěn)定至關(guān)重要。3枚空心釘在股骨頸內(nèi)應(yīng)保持平行、有很好的分散度，形成一個(gè)不規(guī)則三角形即能接受，強(qiáng)求分布呈標(biāo)準(zhǔn)正三角形而反復(fù)操作，會(huì)增加副損傷。后下方螺釘應(yīng)緊貼股骨距，3枚空心釘釘尖應(yīng)達(dá)股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm。這樣螺釘?shù)姆胖檬构钦鄱说玫阶畲蟮募訅汉椭?，有助于骨折端穩(wěn)定[7]。前上方先加壓固定時(shí)不易導(dǎo)致骨折端畸形，因此，置入螺釘時(shí)應(yīng)先置入前方螺釘。股骨頭的穿支血管大多經(jīng)過股骨頭、頸的后上象限，應(yīng)避免在此區(qū)域置釘，以免損傷后上方血管[8-10]。而前方小切口切開復(fù)位內(nèi)固定，能在直視下復(fù)位，更有利于了解空心釘置入的位置，簡(jiǎn)化了操作，增加了骨折復(fù)位質(zhì)量和空心釘置入位置的準(zhǔn)確性。

閉合復(fù)位與前方小切口復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，微創(chuàng)操作、減少副損傷，都能取得顯著的臨床效果。

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