心房顫動(dòng)(3)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的遠(yuǎn)期隨訪(續(xù)2)

吳靈敏，姚焰

經(jīng)過十余年的努力，目前對于藥物無效的癥狀性心房顫動(dòng)(房顫)，將導(dǎo)管消融做為一線療法已經(jīng)沒有爭議。短期及中期的隨訪結(jié)果均已證實(shí)導(dǎo)管消融對于房顫的節(jié)律控制效果優(yōu)于抗心律失常藥物。盡管如此，導(dǎo)管消融房顫的成功率一直都并不理想，尤其在遠(yuǎn)期療效方面，近年發(fā)表的結(jié)果不容樂觀。遠(yuǎn)期療效的評估對于我們正確認(rèn)識房顫機(jī)制、改進(jìn)導(dǎo)管消融術(shù)式和技術(shù)具有重要的意義。

2012年美國心律學(xué)會/歐洲心律學(xué)會/歐洲心律協(xié)會(HRS/EHRA/ECAS)專家共識將房顫復(fù)發(fā)定義為消融術(shù)后記錄到持續(xù)≥30秒的房顫/心房撲動(dòng)(房撲)/房性心動(dòng)過速(房速)，術(shù)后3個(gè)月為空白期，空白期內(nèi)的復(fù)發(fā)并不意味著消融失敗。遠(yuǎn)期成功是指未服用Ⅰ/Ⅲ類抗心律失常藥物情況下，消融術(shù)后至少36個(gè)月內(nèi)無房顫/房撲/房速復(fù)發(fā)(不包括空白期內(nèi)復(fù)發(fā))。所有患者術(shù)后3月均應(yīng)隨訪，之后2年內(nèi)至少每半年隨訪1次，每次隨訪均應(yīng)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，隨訪期間如有癥狀發(fā)作，應(yīng)記錄心電事件。此外，陣發(fā)性房顫隨訪結(jié)束時(shí)需行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫術(shù)后每6個(gè)月應(yīng)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1 心房顫動(dòng)消融遠(yuǎn)期成功率的研究現(xiàn)狀

迄今已發(fā)表的遠(yuǎn)期隨訪研究較少，成功率也因房顫類型、消融術(shù)式、服用抗心律失常藥物與否、隨訪時(shí)間及隨訪方法等不同而差異較大?？傮w來說，陣發(fā)性房顫的成功率高于持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫。未服用抗心律失常藥物的情況下，陣發(fā)性房顫單次消融遠(yuǎn)期成功率介于21.4% ～77.6%之間，非陣發(fā)性房顫單次消融遠(yuǎn)期成功率為15% ～67.2%。表1和表2總結(jié)了未服用抗心律失常藥物情況下，不同研究中陣發(fā)性房顫和非陣發(fā)性房顫單次導(dǎo)管消融的遠(yuǎn)期成功率。

表1 不同研究中陣發(fā)性房顫單次消融遠(yuǎn)期成功率的對比

表2 不同研究中非陣發(fā)性心房顫動(dòng)單次消融遠(yuǎn)期成功率的對比

從表1可以看出，所謂遠(yuǎn)期隨訪，超過5年的研究僅有2項(xiàng)而已。這說明即使對于遠(yuǎn)期的定義也尚不統(tǒng)一。曾經(jīng)在國內(nèi)有過所謂“極晚期復(fù)發(fā)”的概念，但居然指的是消融術(shù)后1年的復(fù)發(fā)，對比惡性腫瘤治療以五年存活率作為標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)中涵義耐人尋味。事實(shí)上，我們認(rèn)為表1和表2中來自Sorgente團(tuán)隊(duì)的資料尤其值得注意，不僅是因其隨訪期限最長(6年)，還因?yàn)槠湎诮K點(diǎn)較為嚴(yán)格，即使如此，其結(jié)果顯示，以當(dāng)前主流的肺靜脈大環(huán)隔離為主的術(shù)式，無論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，其單次消融的遠(yuǎn)期成功率都出乎意料的低(分別為36%和15%)。這一事實(shí)提示，目前基于經(jīng)驗(yàn)的肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)式未能針對房顫的機(jī)制進(jìn)行準(zhǔn)確的治療。

2 心房顫動(dòng)消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的機(jī)制

眾所周知，導(dǎo)管射頻消融治療各種室上性心動(dòng)過速均可以獲得永久性根治。對于房顫消融近期成功率不令人滿意的現(xiàn)狀，目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為消融線上殘存有電傳導(dǎo)縫隙是消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要機(jī)制，電傳導(dǎo)縫隙可導(dǎo)致肺靜脈—左心房間電傳導(dǎo)恢復(fù)或左心房內(nèi)折返的形成，這可以解釋消融失敗或近期復(fù)發(fā)病例，但卻無法解釋消融術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)?；谇捌谘芯?，我們認(rèn)為，目前只針對肺靜脈的大環(huán)隔離術(shù)存在嚴(yán)重的局限性，未被消融的部位(諸如頂部和二尖瓣環(huán)峽部)心房肌纖維化的進(jìn)展形成新的房顫基質(zhì)可能在房顫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)中扮演著重要的角色。

心房肌纖維化在房顫的發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用，陣發(fā)性房顫、持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫均是房顫發(fā)生發(fā)展過程中不同的病理生理階段，如無有效的干預(yù)措施，陣發(fā)性房顫將逐漸向持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫演變。Kato等［12］對171例陣發(fā)性房顫患者隨訪14.1年，發(fā)現(xiàn)在抗心律失常藥物維持治療下，仍有132例患者進(jìn)展為持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫。Pappone等［13］對106例初發(fā)房顫的患者隨訪5年，其中56例患者房顫再發(fā)，而在接受抗心律失常藥物治療的45例患者中，有24例進(jìn)展為持續(xù)性房顫或永久性房顫。Jahangir等［14］對71例陣發(fā)性房顫患者隨訪25.2年，結(jié)果顯示22例患者演變?yōu)橛谰眯苑款潯?/p>

我們采用非接觸式標(biāo)測的研究表明，陣發(fā)性房顫的觸發(fā)灶和維持基質(zhì)主要位于肺靜脈及肺靜脈前庭，因此單純隔離肺靜脈可在短期的隨訪中取得較好的結(jié)果。但心房肌纖維化是個(gè)不斷進(jìn)展的過程，對于持續(xù)性房顫和部分陣發(fā)性房顫患者，左心房頂部和二尖瓣峽部也參與到房顫的觸發(fā)和維持［15］。大環(huán)隔離術(shù)后，隨著心房肌纖維化的不斷加重，肺靜脈外尤其是左心房頂部可以形成新的房顫觸發(fā)灶和維持基質(zhì)可能是房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的主要原因。Kiuchi等［16］最近發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者單次肺靜脈隔離術(shù)后1年復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因子是隔離面積，大環(huán)隔離環(huán)越大，復(fù)發(fā)率越低，從側(cè)面支持了我們的理論。

左心房內(nèi)房顫基質(zhì)的改良不充分是持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫遠(yuǎn)期成功率低的主要原因。對于持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫的發(fā)生和維持機(jī)制而言，肺靜脈的作用并非主要，我們既往的研究提示持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫發(fā)生和維持的關(guān)鍵基質(zhì)在于左心房［17］，因此單純干預(yù)肺靜脈的消融策略不可能取得滿意的成功率，這一觀點(diǎn)已得到廣泛的認(rèn)同。

3 影響心房顫動(dòng)消融遠(yuǎn)期成功率的因素

房顫類型和左心房大小:房顫類型和左心房大小對于房顫消融遠(yuǎn)期成功率具有重要的影響。眾多的研究已證實(shí)持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫消融的遠(yuǎn)期成功率低于陣發(fā)性房顫，而左心房前后徑＞45mm則是陣發(fā)性房顫患者術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

合并其他疾病:Miyazaki等［18］發(fā)現(xiàn)合并心臟瓣膜病是房顫消融術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。Naruse等［19］發(fā)現(xiàn)合并慢性腎臟病是術(shù)后3年房顫復(fù)發(fā)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。Gu等［20］發(fā)現(xiàn)合并慢性阻塞性肺疾病是術(shù)后3年房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

消融術(shù)式:不同的術(shù)式對房顫發(fā)生和維持機(jī)制的干預(yù)程度不同，短期的隨訪研究已證實(shí)不同消融術(shù)式的消融成功率不同。目前房顫消融的主要術(shù)式包括肺靜脈隔離消融、線性消融、碎裂電位消融、轉(zhuǎn)子的消融等諸多類型，不同術(shù)式之間亦可進(jìn)行不同的排列組合，迄今為止仍缺乏不同術(shù)式間直接對比的長期隨訪研究，不同術(shù)式間孰優(yōu)孰劣尚無定論。此外，消融能量能否形成不可逆的透壁損傷，對遠(yuǎn)期效果也有重要影響。

4 心房顫動(dòng)消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的處理

相對于術(shù)后早期復(fù)發(fā)而言，晚期復(fù)發(fā)因其不具有自限性而在臨床上更值得重視。對于首次消融術(shù)中消融反應(yīng)欠佳或合并遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者可適當(dāng)延長抗心律失常藥物應(yīng)用時(shí)間。對于已出現(xiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的患者，如藥物不能控制，應(yīng)該再次消融，再次消融時(shí)通過對原消融線上的傳導(dǎo)縫隙進(jìn)行加強(qiáng)消融和擴(kuò)大消融的范圍可以提高成功率，但目前尚無關(guān)于再次消融對患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響的臨床研究資料。我們和外科聯(lián)合進(jìn)行分期內(nèi)膜導(dǎo)管+經(jīng)胸腔鏡外膜消融取得了令人鼓舞的療效，但遠(yuǎn)期效果有待觀察。

5 結(jié)語

房顫的發(fā)生和維持機(jī)制目前尚未完全明確，目前的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果提示肺靜脈大環(huán)隔離顯然不是理想的術(shù)式。消融遠(yuǎn)期成功率最終取決于機(jī)制研究的突破和新的消融能量?？傊瑢?dǎo)管消融房顫仍然任重而道遠(yuǎn)。

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