嬰兒口服阿托品中毒死亡1例

葉光華 ，范琰琰 ，喻林升 ，胡海燕 ，馬春玲

（1.溫州醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州 325035；2.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，河北 石家莊 050017；3.溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，浙江 溫州 225035）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某女?huà)耄錾?8d，某年夏季上午，因“反復(fù)嘔吐、溢乳32d”就診于某縣級(jí)醫(yī)院兒科門(mén)診，被診斷為“嘔吐待查：幽門(mén)痙攣癥”。醫(yī)生將阿托品1支（0.5 mg，1mL）與生理鹽水10mL配成混合液11mL，叮囑其家屬在每次喂奶前10 min給嬰兒喂服1滴該混合液。其家人未聽(tīng)懂醫(yī)囑，當(dāng)日下午連續(xù)給該嬰兒喂服混合液，即將喂完時(shí)，發(fā)現(xiàn)嬰兒體溫突然升高、顏面發(fā)紅，并出現(xiàn)煩躁不安、抽搐，遂去該醫(yī)院就診。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)嬰兒全身皮膚明顯變紅、瞳孔散大、口唇干燥、無(wú)分泌物，考慮其為阿托品急性中毒，立即轉(zhuǎn)至上級(jí)兒童醫(yī)院搶救。查體：T 42℃，P 138次/min，呼吸表淺、快速，高度驚厥，很快進(jìn)入嗜睡、昏迷狀態(tài)，急診檢測(cè)血液阿托品質(zhì)量濃度0.203μg/mL。給予洗胃、吸氧、物理降溫、毛果蕓香堿解毒、解痙、鎮(zhèn)靜等搶救治療措施。搶救25h后，患兒于次日下午15：00搶救無(wú)效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸體冰凍保存3 d，解凍后進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。尸表檢查：體質(zhì)量 2.95 kg，尸長(zhǎng) 47 cm，頭圍 35 cm，胸圍31cm，腹圍32cm，發(fā)育正常，體型中等，營(yíng)養(yǎng)一般，全身皮膚顏色偏紅，口唇黏膜干燥、色鮮紅，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.55cm，腹部見(jiàn)少許尸綠，尸斑呈紅色，主要分布于頸項(xiàng)、背部未受壓處。尸表除了左右肘窩皮膚見(jiàn)搶救時(shí)形成的注射針孔外，未見(jiàn)任何損傷。

尸體解剖：全腦質(zhì)量440g，腦溝變淺、腦回增寬，明顯水腫，雙側(cè)小腦扁桃體可見(jiàn)壓跡，未見(jiàn)明顯的腦疝形成，鏡下蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)血管周?chē)?jiàn)漏出性紅細(xì)胞及水腫液；胸腺質(zhì)量17g；左、右胸腔內(nèi)均可見(jiàn)淡紅色透明積液，共10mL；心臟質(zhì)量16g，心外膜見(jiàn)散在針尖樣出血點(diǎn)，鏡下心外膜、心肌間質(zhì)部分區(qū)域見(jiàn)大量紅細(xì)胞；雙肺質(zhì)量共66 g，邊緣鈍圓，明顯水腫，肺膜見(jiàn)點(diǎn)、片狀出血，肺切面見(jiàn)大量泡沫狀液體流出，鏡下部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)大量水腫液，部分見(jiàn)大量紅細(xì)胞，肺泡隔部分增寬，見(jiàn)散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；腹腔內(nèi)見(jiàn)少量淡黃色液體，共10mL；肝質(zhì)量94g，表面光滑，鏡下大部分肝細(xì)胞水腫，部分肝細(xì)胞脂肪變性，少許肝細(xì)胞嗜酸性變（圖1）；脾質(zhì)量8 g，表面光滑，切面呈暗紅色，未見(jiàn)破裂、出血、膿腫；雙腎質(zhì)量共33g，呈分葉狀，切面皮、髓質(zhì)分界清楚，鏡下腎間質(zhì)水腫，灶性區(qū)域出血；雙側(cè)腎上腺質(zhì)量共7 g，切面未見(jiàn)出血；胃幽門(mén)及賁門(mén)形態(tài)、大小正常，胃內(nèi)見(jiàn)少量乳汁及液體，未聞及有機(jī)磷農(nóng)藥等異味，胃黏膜欠光滑，見(jiàn)多處小灶性糜爛伴出血，尤以胃底部為著，未見(jiàn)潰瘍、穿孔、腫塊；腸管均明顯擴(kuò)張、脹氣；胰腺無(wú)異常；膀胱內(nèi)空虛。各器官均未見(jiàn)損傷及先天畸形。

圖1 肝細(xì)胞水腫、脂肪變性 HE×200

毒物檢驗(yàn)：取心血、肝組織、胃內(nèi)容物進(jìn)行毒化定性檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，心血及肝組織中均檢出阿托品成分，胃內(nèi)容物中未檢出毒鼠強(qiáng)、氰化物、安定類(lèi)、有機(jī)磷類(lèi)等常見(jiàn)毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）急性肺水腫并廣泛性出血，輕度間質(zhì)性肺炎；（2）急性腦水腫并小血管周?chē)┏鲂猿鲅唬?）胃黏膜急性糜爛伴出血；（4）胸、腹腔積液；（5）肝細(xì)胞水腫、脂肪變性，個(gè)別肝細(xì)胞嗜酸性變；（6）心外膜、心肌間質(zhì)點(diǎn)片狀出血；（7）腎間質(zhì)水腫，灶性出血。

死亡原因：該女?huà)胂嫡`服阿托品引起急性中毒致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。

2 討 論

阿托品（atropine）是一種M膽堿受體阻斷藥，能可逆地阻斷乙酰膽堿與M膽堿受體結(jié)合，臨床主要用于搶救感染中毒性休克、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、緩解內(nèi)臟絞痛等。阿托品能解除平滑肌的痙攣，使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛，出現(xiàn)擴(kuò)瞳、眼內(nèi)壓升高；能抑制腺體分泌，特別是唾液腺和汗腺，引起口干、閉汗，閉汗致使散熱障礙出現(xiàn)高熱。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用為先興奮后抑制，首先興奮延髓呼吸中樞引起呼吸急促，興奮大腦皮層引起煩躁不安、多言等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、方位感障礙及驚厥等，最后抑制呼吸中樞引起呼吸緩慢，甚至停止，抑制大腦皮層出現(xiàn)嗜睡、昏迷；對(duì)心臟的作用為先抑制后興奮，首先阻斷副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的M1受體，使得部分人群的心率短暫且輕微減慢，最后可阻斷竇房結(jié)M受體，使迷走神經(jīng)部分或全部失去對(duì)心臟的抑制作用，導(dǎo)致心率加快[1-2]。中毒劑量及少數(shù)患者在正常劑量下會(huì)出現(xiàn)皮膚血管擴(kuò)張、面部潮紅等現(xiàn)象，其機(jī)理尚不明確。阿托品口服后由胃腸道迅速吸收，生物半衰期約為2h，一半經(jīng)肝代謝，其余以原形經(jīng)腎排出。

阿托品中毒并不多見(jiàn)，且常為醫(yī)源性，部分中毒者系誤服顛茄、莨菪及曼陀羅的果實(shí)而中毒，特異體質(zhì)者易發(fā)生中毒死亡[3]。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為口干、視力障礙、心動(dòng)過(guò)速、皮膚潮紅等，極少數(shù)過(guò)敏者可發(fā)生皮疹反應(yīng)。在中暑或急性五氯酚鈉中毒體溫升高等情況下，用藥后可致病情加重，如劑量過(guò)大則可引起顯著的中毒癥狀，出現(xiàn)焦躁、幻覺(jué)、譫妄和抽搐等中樞興奮癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，呼吸麻痹。阿托品過(guò)量或中毒常常出現(xiàn)急性肺水腫、腦水腫，主要是大劑量阿托品使肺或腦毛細(xì)血管通透性增高所致。

阿托品中毒死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)[1]：（1）詳細(xì)了解案情，有阿托品類(lèi)藥物、植物注射或者口服史；（2）死前癥狀及體征符合阿托品中毒；（3）雖然阿托品在尸體中可存留數(shù)月，但在體內(nèi)降解仍較快，盡早進(jìn)行尸檢可提高定量分析時(shí)阿托品在血、尿中的提取率，腐敗嚴(yán)重的尸體可提取肝、腎組織進(jìn)行檢測(cè)；（4）阿托品中毒死亡尸表檢查一般表現(xiàn)為全身皮膚偏紅，皮膚、黏膜干燥，瞳孔明顯散大，尸冷較慢，尸斑濃厚，解剖見(jiàn)肺胸膜、心外膜點(diǎn)狀出血，明顯的肺水腫、腦水腫，口服中毒者胃黏膜糜爛、出血，組織學(xué)檢查肝細(xì)胞變性及腎間質(zhì)水腫，心肌纖維廣泛斷裂及呈波浪狀改變，各器官顯著淤血。本例患兒存在如下特點(diǎn)：（1）案情提示患兒被喂服配液后出現(xiàn)典型阿托品中毒臨床表現(xiàn)后很快死亡。（2）系統(tǒng)尸檢除檢見(jiàn)輕微的間質(zhì)性肺炎外，未檢見(jiàn)致死性疾病或損傷，檢查結(jié)果符合阿托品中毒的病理改變。（3）急診檢測(cè)血液阿托品質(zhì)量濃度 0.203 μg/mL，達(dá)到致死血液質(zhì)量濃度 0.2 μg/mL[3]，死后毒物檢驗(yàn)心血及肝組織中均檢出阿托品成分。藥典規(guī)定阿托品成人口服1次0.3～0.6mg，而小兒口服常用量按體質(zhì)量0.01mg/kg，每4～6h 1次[1]。本例體質(zhì)量2.95kg的嬰兒常用量應(yīng)該為0.0295mg，卻被連續(xù)喂服了近0.5mg，超過(guò)常用量約20倍。（4）本例為出生48d的嬰兒，有輕度間質(zhì)性肺炎的基礎(chǔ)，案發(fā)在環(huán)境溫度較高的夏季，由于阿托品能強(qiáng)烈抑制汗腺分泌導(dǎo)致閉汗，引起了體溫急驟升高，最終導(dǎo)致患兒經(jīng)救治無(wú)效短時(shí)間內(nèi)死亡。

[1]劉良.法醫(yī)毒理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：94-95.

[2]何光龍，周亦武，賈冬梅，等.阿托品中毒死亡1例[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（4）：245-246.

[3]劉運(yùn)廣，凌柳云.新生兒口服阿托品中毒一例[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，（3）：16.