行政管制抑或市場規(guī)則——探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路

傅鴻翔 陳 文

（1浙江省人力資源和社會(huì)保障廳 杭州 310025；2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032）

上世紀(jì)80年代以來，中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場化進(jìn)程在豐富醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)，醫(yī)療市場快速擴(kuò)張帶來的一系列問題逐步顯現(xiàn)，“看病難、看病貴”伴隨著中國新千年的曙光，一起走進(jìn)中國人的生活。隨之而來的兩輪醫(yī)改，中國走出了一條增加公民醫(yī)療福利和尋求合理醫(yī)療同步推進(jìn)的獨(dú)特道路，醫(yī)療服務(wù)的合理化措施表現(xiàn)出逐步“去行政化”，并更多采納市場規(guī)則。追溯這些變化的脈絡(luò)，有助于尋求一條適合實(shí)際的合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路。

1 衛(wèi)生體系再認(rèn)識(shí)

隨著基本醫(yī)保的發(fā)展壯大，當(dāng)下，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的格局已經(jīng)發(fā)生了新變化，重新認(rèn)識(shí)體系中各個(gè)方面的角色、特點(diǎn)和相互關(guān)系，是尋找醫(yī)療服務(wù)合理化之路的前提條件。

1.1 衛(wèi)生體系的構(gòu)架變化

近10年中國衛(wèi)生體系發(fā)生了很大變化，突出表現(xiàn)為基本醫(yī)保迅速壯大，成為衛(wèi)生體系舉足輕重的內(nèi)容，并形成了基金管理人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其醫(yī)務(wù)人員）和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。

在新格局下，存在著兩個(gè)委托—代理關(guān)系：一個(gè)是患者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間，由于服務(wù)提供者擁有更多的信息，因此成為病人的代理人，幫助病人選擇其需要的醫(yī)療服務(wù)；另一個(gè)是在參保人（包括參保企業(yè)）和基金管理人之間，參保人向醫(yī)?；鹄U納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，委托基金管理人向服務(wù)提供者購買醫(yī)療服務(wù)。在患者不具備專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的情況下，醫(yī)療服務(wù)市場在很大程度上被歸結(jié)為基金管理人和服務(wù)提供者之間的博弈關(guān)系，由此帶來了衛(wèi)生體系治理的深刻變化。實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制又形成了第三個(gè)委托—代理關(guān)系，即基金管理人通過總控的激勵(lì)約束機(jī)制，委托服務(wù)提供者管理醫(yī)療服務(wù)行為。

這樣的體系為政府從醫(yī)療服務(wù)管理的具體事務(wù)中抽身提供了條件：政府的角色有可能從具體操作者轉(zhuǎn)為制度設(shè)計(jì)者，為衛(wèi)生體系制定目標(biāo)并及時(shí)調(diào)整策略。在衛(wèi)生管理方面，政府制定公共衛(wèi)生計(jì)劃、提供基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、協(xié)調(diào)患者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的委托代理關(guān)系。在基本醫(yī)療保障方面，政府規(guī)范參保人和基金管理人的關(guān)系，制定基金購買策略，并通過基金管理人與服務(wù)提供者之間的相互博弈，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)合理化，提高參保人的福利水平，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生體系效率優(yōu)化。政府的角色轉(zhuǎn)換為醫(yī)療服務(wù)采取市場規(guī)則進(jìn)行管理。

區(qū)別于發(fā)達(dá)國家較為完全的政事分開，我國基金管理人及服務(wù)提供者與政府的關(guān)系較為緊密。若要打破傳統(tǒng)行政框架，完全切割政府與基金管理人、服務(wù)提供者之間的關(guān)系，尚有賴于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和行政體制改革。但作為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)合理化的管理思路，導(dǎo)入市場化管理理念已具備理論前提和事實(shí)基礎(chǔ)。

1.2 基本醫(yī)保的規(guī)制特性

基本醫(yī)保是社會(huì)保障的重要組成部分，是社會(huì)保障法調(diào)整的重要內(nèi)容。社會(huì)保障法屬于社會(huì)法范疇，是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展而產(chǎn)生的不同于公法、私法的第三法域。社會(huì)法以維持和增進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)弱者階層的生存和福利為目的，兼跨公、私兩個(gè)法域，在調(diào)整方法上既帶有傳統(tǒng)的行政管制色彩，也靈活地采用平等自愿等市場規(guī)則。

日本學(xué)者菊池先生認(rèn)為，社會(huì)法具有三個(gè)特征：一是公共性，與私人的意思相比，社會(huì)法處于公共管理的優(yōu)勢地位；二是混合性，社會(huì)法并非是私法與公法并存產(chǎn)物，而是兩者相互滲透形成的混合形態(tài)；三是限制性，社會(huì)法對私權(quán)的行使附加了社會(huì)義務(wù)，體現(xiàn)了對私權(quán)的必要限制。理論的借鑒意義在于，基本醫(yī)保規(guī)制形態(tài)并非是簡單的行政方式或市場方式，而應(yīng)當(dāng)以相對獨(dú)特的視野，形成二者相互滲透的理念，探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理化之路。

在公私法相互滲透的調(diào)整方式下，遵循公平正義原則，基本醫(yī)保在提高基金績效、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面，也亟需引入市場經(jīng)濟(jì)理念和分析方法，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，如機(jī)制設(shè)計(jì)理論、博弈論方法、信息經(jīng)濟(jì)理念等，科學(xué)制定符合中國醫(yī)療服務(wù)市場實(shí)際的購買規(guī)則，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)決策理性。

圖 1981-2010年中國人均衛(wèi)生費(fèi)用（元）及增長率（%）

2 從改革實(shí)踐中學(xué)習(xí)

2.1 醫(yī)改的效果及面臨的問題

10余年的改革，尤其是新一輪醫(yī)改基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，政府衛(wèi)生投入增加，個(gè)人負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2000年的59%下降到2010年的35.3%，與上世紀(jì)80年代末的負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)基本一致。但人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長速度依然強(qiáng)勁，1981-2010年30年間中國人均衛(wèi)生支出及其增長率如圖所示。這3個(gè)10年中，全國人均衛(wèi)生支出的平均增長率分別為16%、19%和15%，說明近10年的改革措施在合理化醫(yī)療服務(wù)方面并未取得明顯進(jìn)展。

盡管兩輪醫(yī)改都是以抑制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長為目的，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與改革的重要性，但涉及醫(yī)療內(nèi)部利益調(diào)整的存量改革措施卻沒有得到落實(shí)。如2000年開始的首輪醫(yī)改提出將原來的三級醫(yī)療服務(wù)體系改為社區(qū)與醫(yī)療中心合理分工的二級醫(yī)療服務(wù)體系、新醫(yī)改提出的公立醫(yī)院改革目標(biāo)等，都與預(yù)期存在較大差距。

2.2 醫(yī)療服務(wù)的市場特點(diǎn)

在傳統(tǒng)的市場經(jīng)濟(jì)理論中，價(jià)格可以使個(gè)人理性與集體理性達(dá)成一致。但在醫(yī)療服務(wù)市場卻出現(xiàn)了例外：不僅像我國這樣醫(yī)藥價(jià)格被嚴(yán)格管制的國家，醫(yī)療費(fèi)用增長速度驚人，而且在美國這樣醫(yī)療服務(wù)完全開放的競爭市場，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長同樣是政府揮之不去的陰影，其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在競爭中越來越高，上世紀(jì)90年代克林頓政府曾把高企的醫(yī)療費(fèi)用增長率歸咎于政府對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格失去控制?？梢?，傳統(tǒng)的市場法則在醫(yī)療服務(wù)市場失效了。

事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)市場是一個(gè)不完全競爭市場。造成不完全競爭的原因是醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)壟斷性，而人類對于健康的不懈追求、倫理上生命的無價(jià)及健康的不可回溯，在病人不具備自己判斷所患疾病及其嚴(yán)重程度知識(shí)的條件下，選擇“最好”便成為患者的優(yōu)勢策略。醫(yī)療服務(wù)由價(jià)格競爭演變成了“醫(yī)療比武”競爭——追求最好的醫(yī)療設(shè)備、最好的治療手段、最高水平的專家成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最佳競爭策略。這樣的策略選擇標(biāo)志著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在擁有更高醫(yī)療水平的同時(shí)，將擁有更多的病人以及更高的醫(yī)療收入，醫(yī)療服務(wù)合理化也就成為市場博弈的劣勢策略被排除在外。

信息不對稱是醫(yī)療服務(wù)市場最為顯著的特征。醫(yī)療市場的參與人在這個(gè)博弈中，不僅對博弈的結(jié)構(gòu)、規(guī)則不清晰，診斷規(guī)范、治療路徑、個(gè)體差異以及合理治療判別等信息嚴(yán)重不對稱，而且對合理醫(yī)療缺乏一致性認(rèn)識(shí)，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的理性追求與衛(wèi)生體系的目標(biāo)之間缺乏趨向一致的機(jī)制設(shè)計(jì)。因此，以策略的機(jī)制設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)有效激勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)改革或許是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理化的理性選擇。

3 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管之路

基本醫(yī)保不能承擔(dān)所有的醫(yī)改攻堅(jiān)之重，但作為衛(wèi)生體系的重要一極，在體系結(jié)構(gòu)上相對獨(dú)立，處于社會(huì)管理的有利地位，具備綜合運(yùn)用行政管制和市場規(guī)則方式的條件?？偨Y(jié)10余年醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和基本醫(yī)保的規(guī)制特點(diǎn)，從醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱的特點(diǎn)出發(fā)，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管應(yīng)在以下幾個(gè)方面予以重視：

3.1 規(guī)制路徑：是選擇行政管制還是市場規(guī)則。全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來，醫(yī)保作為醫(yī)療體系中的重要制衡力量，擁有獨(dú)立管理思維是其制度成熟的重要標(biāo)志。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)壟斷性客觀存在，但社會(huì)保障法兼具的公法、私法相互滲透的調(diào)整方式，為基本醫(yī)保構(gòu)建行政管制和市場規(guī)則相互融合的管理理念和監(jiān)管手段提供了法律基礎(chǔ)，符合基本醫(yī)保的發(fā)展規(guī)律。目前，基本醫(yī)保通過公法方式強(qiáng)制實(shí)施，現(xiàn)有的管理制度和管理手段更多地繼承了命令—服從的行政管制思維邏輯。因此，當(dāng)下更為迫切的是在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面導(dǎo)入市場管理思維，融合市場平等、競爭的監(jiān)管技術(shù)。

3.2 政策導(dǎo)向：是選擇注重約束還是注重激勵(lì)。醫(yī)改10余年的實(shí)踐，中國在依托增加投入的增量改革上成績斐然，而在涉及利益調(diào)整的存量改革中依然舉步維艱。增量改革重在激勵(lì)，而存量改革則重在約束，為了調(diào)整各方利益，采用了較多行政約束手段，但沒有得到醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)配合，突出表現(xiàn)在控制藥占比卻帶來了診療費(fèi)用的快速上升和高價(jià)藥品向藥店轉(zhuǎn)移。而今天，我們應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)一種積極的福利，公民個(gè)人和政府以外的其他機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)為這種福利作出貢獻(xiàn)。從市場理性出發(fā)，把激勵(lì)作為合理化醫(yī)療服務(wù)的政策出發(fā)點(diǎn)，以適當(dāng)擴(kuò)權(quán)推進(jìn)治理，以多元行政回應(yīng)實(shí)踐，形成服務(wù)提供者自主改革的內(nèi)生力量，是值得深入思考的側(cè)重點(diǎn)。

3.3 監(jiān)管方式：是選擇醫(yī)療行為干預(yù)還是管理機(jī)制設(shè)計(jì)。醫(yī)療服務(wù)市場嚴(yán)重信息不對稱造成了市場失效，使得基本醫(yī)保對具體醫(yī)療行為的監(jiān)管局限在合法、合規(guī)層面，而在合理性監(jiān)管上卻基本無所作為。以具體醫(yī)療行為干預(yù)為主的美國管理式醫(yī)療不僅成本巨大，而且收效不足，暴露出醫(yī)療行為干預(yù)為主的合理化手段存在局限性。從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理出發(fā)，優(yōu)化基本醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的機(jī)制設(shè)計(jì)，以管理緩和實(shí)現(xiàn)善治，或許才是擺脫醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管困境的優(yōu)勢策略。

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