老年人甲狀腺功能異常與心血管疾病

高 瑩, 郭曉蕙

（北京大學第一醫(yī)院內分泌科, 北京 100034）

甲狀腺疾病按甲狀腺功能可分為甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）和甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）。隨著促甲狀腺激素（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）檢測方法的進步，亞臨床甲狀腺功能異常日益得到重視。亞臨床甲亢是指血清TSH水平低于正常參考值的下限，而甲狀腺素（thyroxine，T4）和三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）濃度在正常范圍內；亞臨床甲減指TSH水平超過正常參考值的上限，而游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）尚在正常范圍內。美國一項研究顯示，在大于65歲的老年人中，0.1%患甲亢、1.5%患亞臨床甲亢、15.0%患亞臨床甲減、1.6%患臨床甲減[1]，因此，甲狀腺功能異常在老年人中并不少見，但我國目前尚缺乏有關老年人甲狀腺功能異常的大規(guī)模普查數(shù)據(jù)[2]。甲狀腺激素既可直接影響心臟的結構和功能，也可通過改變血流動力學、交感神經(jīng)系統(tǒng)等間接影響心血管系統(tǒng)。目前我國老齡化進入快速發(fā)展階段，本文簡要回顧了在老年人這一特殊人群中甲狀腺功能對心血管系統(tǒng)的影響。

1 老年人的甲狀腺功能

美國第三次全國健康營養(yǎng)狀況普查顯示，健康人群血清TSH水平的參考范圍是0.45～4.12mIU/L，其幾何平均值是1.4mIU/L[3]，呈偏態(tài)分布。健康老人甲狀腺組織萎縮，因而甲狀腺激素合成減少；但研究顯示在70～79歲的老人中，T4的半衰期增加至9.3d，因此其血清濃度不受影響[4]；同時由于組織中5'-脫碘酶活性降低，T4在外周組織中脫碘產(chǎn)生T3減少，反T3增加，T3的水平可能明顯下降；而隨年齡增長，TSH的分布曲線向高水平的方向偏移[5]。

2 甲亢對心血管系統(tǒng)的影響

2.1 臨床甲亢

國內外資料顯示，老年人甲亢的患病率約為0.5%～3.0%，60歲以上患者占甲亢總人數(shù)的10.0%～20.0%。在病因中，Graves病和毒性結節(jié)性甲狀腺腫（toxic multinodular goiter，TMNG）大約各占50.0%；此外，老年人因患其他疾病，服用含碘藥物如胺碘酮的機會增多，因此碘甲亢（iodine-induced thyrotoxicosis）的發(fā)生率也較高。

由于組織對甲狀腺激素的反應能力減弱以及衰老等因素的影響，老年人的甲亢起病較隱匿，常缺乏典型表現(xiàn)?；颊咻^少出現(xiàn)甲狀腺相關眼病和高代謝癥候群，甲狀腺常無腫大，而納差、消耗性表現(xiàn)、心房纖顫（房顫）或充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）等較常見。

甲亢可導致無心臟結構性異常的患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難和CHF[6,7]。其可能與應激時心臟儲備功能不足以及甲亢時心肌肥厚（左室質量指數(shù)增加）導致心臟收縮異常等因素有關，后者在治療甲亢后可恢復正常。甲亢可引起“心肌頓抑”（myocardial stunning），導致室壁節(jié)段性運動不良，急性左室功能異常，其表現(xiàn)類似冠心病，經(jīng)治療后可很快逆轉[8]。文獻報道約20%的甲亢患者可發(fā)生心絞痛，原因可能是甲亢時氧化型低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）產(chǎn)生氧自由基增加，導致血管內皮功能損傷，此外可能與冠狀動脈痙攣有關[9]。臨床中如發(fā)現(xiàn)以下線索時需考慮老年甲亢性心臟病的可能：（1）陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、心房撲動、心室率快而洋地黃制劑無效；（2）對洋地黃類和利尿劑效果不顯著的心力衰竭（簡稱心衰）；（3）心絞痛經(jīng)擴張冠狀動脈的藥物治療后未見好轉，且血脂正?；蚱驼?；（4）無其他原因可解釋的心臟擴大或心電圖異常；（5）不明原因的進行性消瘦、腹瀉、焦慮、抑郁和失眠[10]。

甲亢患者的心電圖常表現(xiàn)為復極異常，心房、心室的額外收縮，竇性心動過速和房顫，也可表現(xiàn)為心肌缺血、左室高電壓和不同程度的心臟阻滯。研究顯示房顫的患病率隨年齡增長而增加，年齡＞70歲的老年甲亢患者中15%患有房顫；但在新發(fā)房顫的病例中，僅小于1%的患者患甲亢[11]。因單純治療甲亢就可導致心臟復律，所以推薦對于房顫患者常規(guī)篩查甲狀腺功能，且建議在采用有創(chuàng)性電轉復前先糾正甲亢[12]。雖然有報道甲亢引起的房顫可能引起系統(tǒng)性栓塞，且獨立于其他栓塞危險因素之外，但尚未得到充分證實[6,11]。

不同病因的甲亢患者其心血管疾病的表現(xiàn)存在差異，TMNG患者的心血管風險高于Graves病患者。房顫、心房擴大和CHF等表現(xiàn)在60歲以上的TMNG患者中常見，特別是既往有心臟疾患者。而Graves病患者常出現(xiàn)與自身免疫相關的心臟并發(fā)癥，例如心臟瓣膜受累（二尖瓣黏液樣退行性變）、肺動脈高壓和特異性心肌?。〝U張性心肌病）[13]。

與甲亢相關的大部分心血管系統(tǒng)表現(xiàn)經(jīng)治療甲亢后是可逆的。一些長期隨訪研究的結果提示老年甲亢患者心、腦血管疾病的死亡率增加，現(xiàn)認為其可能與室上性心律失常的發(fā)生率增高有關[14]。

2.2 亞臨床甲亢

2010年公布的《中國十城市甲狀腺疾病流行病學調查》結果顯示亞臨床甲亢的患病率為2.6%。其自然病程變化較大，一年中進展至臨床甲亢的發(fā)生率為1.5%～13.0%。國內對85例亞臨床甲亢患者隨訪1～2年，2.4%進展為臨床甲亢，而63.5%恢復正常[15]。TSH＜0.1mIU/L的亞臨床甲亢患者較TSH在0.1～0.4mIU/L之間的患者更易進展至臨床甲亢。老年亞臨床甲亢最主要的病因是TMNG。Graves病導致的亞臨床甲亢患者較TMNG更易出現(xiàn)自發(fā)緩解。

亞臨床甲亢的患者亦可出現(xiàn)心臟結構和功能的改變[4]，包括心臟收縮增加、左室舒張充盈受損、運動時收縮功能受損、左室質量指數(shù)增加、室間隔厚度增加、左室后壁厚度增加、大小動脈彈性下降、QT間期延長；臨床表現(xiàn)為心率和房性早搏頻率增加、房顫的發(fā)病率增加、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）和LDL-C的水平下降、活動能力下降、心血管疾病的死亡率增加。研究表明，房顫的發(fā)生率與血清TSH濃度顯著相關，年齡大于60歲而血清TSH水平＜0.1mIU/L的患者發(fā)生房顫的危險性較正常對照組升高3倍之多[16]。年齡在65歲以上的老人中，亞臨床甲亢患者與甲狀腺功能正常者相比，發(fā)生房顫的危險性是1.98（95%CI 1.29～3.03）[1]。亞臨床甲亢患者心臟L型Ca通道的數(shù)量增加了3倍，可能與其房顫發(fā)生率增加有關[17]。有關亞臨床甲亢死亡率的報道結論并不一致。有研究表明TSH＜0.5mIU/L的60歲以上老人在隨訪1，2，5年時全因死亡率和心血管死亡率增加，但隨訪10年時并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義[18]。未治療的亞臨床甲亢患者從85歲隨訪到89歲時，心血管和全因死亡率均增加[19]。Haentjens等[20]提出亞臨床甲亢全因死亡率的風險在超過60歲后隨年齡而遞增，老年男性為著。而近來幾個研究表明亞臨床甲亢與冠心病事件的危險性或死亡無關[1,21]。Cappola等[1]進行的心血管健康研究中，共入選了3233例年齡大于65歲的老人，其中亞臨床甲亢占1.5%，研究顯示亞臨床甲亢的患者與甲狀腺功能正常者相比，全因死亡率的風險比為1.08（95% CI 0.72～1.62）。Walsh等[21]報告監(jiān)測了2108例受訪者的冰凍血樣本中的甲狀腺激素水平,在剔除基線水平患冠心病的患者后，未發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢組與心血管死亡率的風險增加相關（風險比1.0，95% CI 0.2～4.3）[21]。

3 治 療

3.1 甲亢的治療

目前，國內外治療甲亢的方法主要有抗甲狀腺藥物、手術和放射性碘（131Ⅰ）治療。老年人應用抗甲狀腺藥物治療甲亢，發(fā)生藥物不良反應的風險增高[22]，且甲亢復發(fā)率在50%左右，而131Ⅰ治療甲亢的復發(fā)率僅為1%～4%?？紤]到老年甲亢患者合并癥較多，131Ⅰ治療療效確切而且可避免手術風險，因此，老年甲亢患者優(yōu)先選擇131Ⅰ治療[1]。131Ⅰ治療后，甲狀腺激素大量釋放入血液可能加重心臟疾患，甚至導致“甲亢危象”，因此，要告知患者，在131Ⅰ治療后一旦出現(xiàn)高熱、大汗、心動過速（＞140次/min），煩躁和焦慮，嚴重的嘔吐或腹瀉時，需立即到醫(yī)院就診。美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）的最新指南推薦：對于嚴重甲亢患者（癥狀重或FT4在正常上限2～3倍以上，老年人，患有嚴重合并癥，包括心血管并發(fā)癥例如房顫、心衰或肺動脈高壓，或腎衰竭、感染、創(chuàng)傷、控制不佳的糖尿病以及腦血管或肺部疾病等），建議先應用抗甲狀腺藥物甲巰咪唑（methimazole，MMI）控制Graves病[23]，待病情穩(wěn)定后根據(jù)臨床情況再進行131Ⅰ治療。若情況緊急需立即控制甲亢時，在應用初始劑量的抗甲狀腺藥物丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）或MMI后可應用復方碘溶液（Lugol液）阻斷甲狀腺激素的釋放。對于心臟癥狀不穩(wěn)定的患者，可靜脈應用β受體阻滯劑快速降低心率。利尿劑仍是CHF的主要治療。在甲亢導致的CHF中可應用地高辛，但應注意甲亢患者地高辛的治療劑量和中毒劑量很接近，加之老年患者往往腎小球濾過率下降，易出現(xiàn)洋地黃中毒。

甲亢經(jīng)治療后緩解，心悸、快速型心律失常等?？珊棉D。甲狀腺激素水平正常后，房顫的自發(fā)轉復率很高。大多數(shù)患者在甲狀腺功能恢復正常的3周內發(fā)生轉復。老年患者如果在甲狀腺功能正常后的4個月仍然存在房顫，或在功能正常前房顫已超過13個月，自發(fā)轉復率低。甲狀腺功能恢復正常后超過4個月仍有房顫的患者可行心臟復律治療。

已完成的隨機對照研究尚未闡明與甲亢相關的房顫是否需抗凝治療。推薦在合并高血壓、CHF、左房擴大或左室功能障礙或其他增加系統(tǒng)性栓塞危險的情況下，或長期房顫的患者中予以抗凝治療。而對于年輕、無合并癥或房顫持續(xù)時間短的患者可能不需要抗凝治療[6]?？鼓委煏r，需依國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整華法林的用量，使INR維持在2.0～3.0之間，直到甲狀腺功能維持正常并恢復正常的竇性節(jié)律。甲亢患者凝血因子的清除率增加，藥物與血漿蛋白的結合下降50%，因此，其對華法林抗凝作用的敏感性增加，而對應用維生素K糾正華法林導致的低凝血酶原血癥并不敏感，因此甲亢患者應用華法林需減少劑量。

3.2 亞臨床甲亢的治療

亞臨床甲亢進展至臨床甲亢的發(fā)生率低，因此是否治療尚有爭議。目前尚無隨機對照的前瞻性研究用以評價亞臨床甲亢患者的治療獲益。如表1所示，ATA推薦以下情況應給予治療[23]。血清TSH恢復正常后，心血管功能可能會顯著改善，因而出現(xiàn)心率下降，房性及室性早搏數(shù)量、左室質量指數(shù)、室間隔厚度和舒張期左室后壁厚度均下降。

4 甲減對心血管系統(tǒng)的影響

4.1 臨床甲減

約80%的甲減患者有心血管系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，其是無足夠的甲狀腺激素作用于心肌以及甲減相關的脂代謝紊亂損傷血管的共同結果。心臟血流動力學的變化取決于甲狀腺激素缺乏的嚴重性。長期的甲減可引起包括血管內容量下降，系統(tǒng)性血管阻力增加和收縮力降低，心臟氧耗量降低等表現(xiàn)。甲減可引起勞力性呼吸困難，而端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難和心絞痛相對少見。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心動過緩、脈壓小、輕度高血壓、心音遙遠、心肌肥厚等。因心臟對兒茶酚胺的敏感性下降，老年甲減患者中的30%～60%可出現(xiàn)心動過緩。10%～50%的患者血壓增高，特別是舒張期血壓升高，其機理尚不清楚，一般降壓藥治療效果不佳，而甲狀腺激素替代治療后血壓可恢復正常[24]。心包積液是30%～80%老年甲減患者的特征性表現(xiàn)之一，其并不影響心臟功能，大量心包積液時也很少出現(xiàn)心包填塞癥狀。嚴重甲減的患者可出現(xiàn)外周水腫、胸腔積液甚至腹水，有類似CHF的表現(xiàn)，但非可凹性浮腫提示甲減的可能性。在無其他伴隨疾病時，甲減患者極少出現(xiàn)CHF。無肺淤血表現(xiàn)、血容量下降、胸腔積液或心包積液中蛋白含量高，靜息狀態(tài)時靜脈、動脈、肺動脈和右室舒張末期壓力均正常，以上表現(xiàn)均高度提示黏液性水腫。黏液水腫性心肌病可表現(xiàn)為氣短、胸腔積液、心肌肥大等，其很難與CHF鑒別，但前者應用甲狀腺激素替代治療后是可逆的。

表1 亞臨床甲亢的推薦治療Table 1 Recommended therapy strategy for subclinical hyperthyroidism

心電圖呈心動過緩、QT間期延長、T波低平或倒置、QRS波低電壓，其可能是甲狀腺激素缺乏的直接作用，也可能是甲減引起心包積液的ECG表現(xiàn)，患者常常出現(xiàn)不完全性或完全性右束支傳導阻滯，室性心律失常包括室性心動過速，尖端扭轉型室速。經(jīng)替代治療后上述表現(xiàn)可恢復正常，甚至在其他臨床表現(xiàn)恢復前恢復。

由于甲減患者常伴有高膽固醇血癥，主要表現(xiàn)為TC、LDL-C和載脂蛋白B（apolipoprotein B，apoB）升高，且甲減常引起舒張期高血壓，故甲減患者易發(fā)生動脈硬化和冠心病，老年甲減患者尤甚。但甲狀腺激素的缺乏對老年人有保護作用，即降低代謝率及腎上腺素能的興奮性[4]，因此，老年甲減患者較少發(fā)生心絞痛、心肌梗死和心力衰竭。

4.2 亞臨床甲減

我國南昌地區(qū)的調查顯示，亞臨床甲減的總患病率為6.1%，60歲以上達10.4%。超過60歲的女性中患病率可達20%左右。每年約有2%～5%的亞臨床甲減患者進展為臨床甲減[25]。74%年齡大于80歲TSH＞4.5mIU/L的人群，如果按照年齡特異的TSH 97.5%的可信區(qū)間7.4mIU/L判斷甲狀腺功能狀態(tài)，可劃分于正常范圍內，因此應用統(tǒng)一的TSH正常參考值上限定義亞臨床甲減，可能高估了老年人亞臨床甲減的患病率[3]。需要注意的是，亞臨床甲狀腺疾病往往是一個中間狀態(tài)，同亞臨床甲亢自發(fā)緩解一樣，國外研究報道在2年和4年的隨訪中，持續(xù)為亞臨床甲減的患者僅為56%。按照初始TSH水平分層，兩年隨訪時TSH恢復正常的比例分別為，初始TSH在4.5～6.9mIU/L的患者為46%，TSH7～9.9mIU/L為10%，TSH≥10mIU/L為7%（P＜0.001）。該變化與年齡和性別無關[26]。

4.3 亞臨床甲減對心血管的主要影響

如表2所示，諸多研究表明亞臨床甲減可影響心肌構型和收縮功能，上述異常均能在應用左甲狀腺素（L-T4）替代治療后好轉[4]。亞臨床甲減患者最一致的心臟異常是左室舒張功能受損，其以心肌松弛延緩和心室充盈受損為特征。更敏感的Doppler心肌顯像和心臟核磁共振已證實亞臨床甲減也存在心臟收縮功能受損。亞臨床甲減患者和甲減患者的心血管改變相似，提示心臟改變在亞臨床至臨床甲減的患者中是一個連續(xù)的過程[4]。

研究表明，TSH在正常高限時就可對血脂和脂蛋白水平有不利影響。但亞臨床甲減的血脂變化遠不及臨床甲減明顯。Surks等[25]認為當血清TSH＞10mIU/L時，其與TCHO、LDL-C的升高有較好的相關性。在亞臨床甲減患者中，LDL-C水平增高了約20%。血清TSH＞6mIU/L時，TSH每上升1mIU/L，女性TCHO上升0.09mmol/L，男性則上升0.16 mmol/L[27]，亞臨床甲減對血脂的影響可能與年齡相關。Rotterdam研究中納入的對象平均年齡是69歲，研究未發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減與血脂升高存在相關性[28]，而針對年輕受試者的研究則表明亞臨床甲減與血脂變化顯著相關。應用L-T4治療亞臨床甲減后，血脂的改善情況并不一致。薈萃分析提示對于基線TCHO（＞240mg/dl）較高的患者應用L-T4治療獲益更大[29]。

亞臨床甲減對血壓的影響結論并不一致，其對多種預測心血管疾病風險的血清標志物（如C反應蛋白、同型半胱氨酸）的影響各家報道亦不相同[30-32]。應用L-T4治療的多項小規(guī)模研究提示治療后亞臨床甲減患者的脈搏波傳導速度（pulse wave velocity，PWV）、肱動脈內皮依賴性舒張功能（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）、頸動脈內膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）均有改善。針對亞臨床甲減和缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）的相關性，Razvi等[33]對97例亞臨床甲減（TSH 6.0～15mIU/L）患者和2279例甲狀腺功能正常的無IHD的人群隨訪了20年，結果表明IHD的發(fā)病率在亞臨床甲減組顯著高于功能正常組，調整后的風險比為1.76（95% CI 1.15～2.71；P＝0.01）；IHD死亡率在亞臨床甲減組也較功能正常組增加[風險比為1.79（95%CI 1.02～3.56），P＝0.05]；當應用L-T4治療亞臨床甲減后IHD相關的發(fā)病率和死亡率可能減少；這兩組全因死亡率差異無統(tǒng)計學意義。Rodondi等[34]對亞臨床甲減和冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的風險以及全因死亡率的關系進行了Meta分析，該研究包括了11個前瞻性研究，隨訪時間從1972年到2007年，從7個隊列研究25 977人中獲得的數(shù)據(jù)分析顯示（表3），亞臨床甲減患者的總體死亡率沒有增加，亞臨床甲減患者TSH水平的升高與CHD事件的風險增加和CHD的死亡增加相關，特別是TSH水平＞10mIU/L者。部分研究提示，隨訪大于5年的研究中亞臨床甲減患者患冠心病的風險明顯高于隨訪時間小于5年的研究，提示亞臨床甲減對冠心病起輕微的長期促進作用[35]。與甲狀腺功能正常的老人相比，TSH≥10mIU/L的患者心力衰竭和心功能改變的危險輕度增加，但在TSH＜10mIU/L的患者中未觀察到相同情況[36]。但Hyland等[37]觀察了679名持續(xù)亞臨床甲減和4184名甲狀腺功能正常的65歲以上未服甲狀腺制劑的老年人發(fā)生CHD、心力衰竭和心血管死亡的10年風險，研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性亞臨床甲減和CHD[hazard ratio（HR）1.12，95% CI（0.93～1.36）]、心力衰竭 [HR 1.05，95% CI（0.97～1.27）]或心血管死亡[HR1.07，95%CI（0.87～1.31）]均不相關；而按照TSH水平4.5～6.9、7.0～9.9和10.0～19.9mIU/L分層，亦未發(fā)現(xiàn)相關性。

綜上所述，亞臨床甲減可能是心力衰竭、IHD、全因死亡的一個潛在危險。亞臨床甲減對心血管事件的影響在不同年齡的患者中可能不同，對于年齡較輕的人（在50～60歲或以上）亞臨床甲減增加心血管的危險，但對年齡大于85歲的老老年人可能有心血管的保護作用。因此，有作者推測亞臨床甲減和IHD的風險可能存在年齡依賴的易感性。在年輕時，甲減可能通過脂代謝紊亂、內皮功能異?；蛑苯訉π呐K的作用與其他基因或環(huán)境因素協(xié)同增強IHD的風險，相反，老年特別是老老年（年齡大于85歲）的患者，其可能從輕度甲狀腺功能減退導致的代謝減慢、節(jié)省能量中獲益，因此，反而表現(xiàn)為長壽、心血管事件風險降低[38]。而亞臨床甲減與其他心血管疾病或死亡率相關的假設尚未得到一致結論。

表2 已報道的與亞臨床甲減相關的心血管表現(xiàn)Table 2 Reported cardiovascular features of subclinical hypothyroidism

表3 不同TSH水平的亞臨床甲減患者與甲狀腺功能正常者相比發(fā)生冠心病事件及冠心病死亡的情況Table 3 Stratified analyses for the associations between subclinical hypothyroidism and risk of coronary heart disease(CHD) events and CHD mortality

4.4 治療

4.4.1 臨床甲減治療 甲狀腺片是動物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定，T3含量過高已很少使用。老年患者對T3的耐受性差，且T3的半衰期短（1.4d），因此應避免使用干甲狀腺片[39]，而應優(yōu)先選擇L-T4替代治療甲減，而T3、T4的聯(lián)合治療同樣具有T3的缺點。老年甲減患者可能有潛在的心血管疾病，所以甲狀腺激素替代治療的劑量需從更小量開始，即每天12.5μg?？紤]到年齡和L-T4的半衰期，應每4～6周增加25μg，直到血清TSH水平下降至正常范圍或患者出現(xiàn)甲狀腺毒癥的癥狀。因為甲狀腺激素隨年齡增長分泌量下降，且在年齡大于65歲的老人中T4的半衰期大約為9d，因此與年輕患者相比，老年甲減患者的替代量需減少25%，常為75～100μg，且L-T4調整劑量要慢。

有嚴重心肌缺血的患者，恢復甲狀腺功能而不引起心臟癥狀是很困難的。但一項研究表明，經(jīng)替代治療后84%有癥狀的冠心病患者癥狀無加重或反而有改善，僅16%的患者癥狀加重。在治療中應予最大量的抗心絞痛治療，包括β受體阻滯劑，血管擴張劑和鈣離子拮抗劑。如果仍然發(fā)生心絞痛或心絞痛惡化，應考慮血管成形術或冠狀動脈搭橋術。60到75歲的老年甲減患者，合理替代治療的目標是TSH 3～4mIU/L，年齡更大的患者TSH水平應達到4～6mIU/L[4]。

對于老年分化型甲狀腺癌的患者，手術后應用L-T4抑制TSH治療，可能出現(xiàn)醫(yī)源性的亞臨床甲亢，誘發(fā)老年人出現(xiàn)心血管疾病的相關表現(xiàn)。雖然TSH抑制治療能降低分化型甲狀腺癌的復發(fā)率，但對老年人需權衡潛在的并發(fā)癥風險。

4.4.2 亞臨床甲減的治療 基于亞臨床甲減進展至臨床甲減的發(fā)生率和甲狀腺素治療對甲減相關癥狀、抑郁、脂代謝和心臟功能的改善，對TSH水平超過10mIU/L的患者應予以治療。對于TSH在5～10mIU/L之間，抗微粒體抗體高水平或有與輕度甲減一致的癥狀時也可替代治療; 抗微粒體抗體陰性而無甲減癥狀的患者，每6～12個月監(jiān)測TSH和FT4。因為亞臨床甲減對年齡大于85歲老人的心血管事件有保護作用，所以在老老年人中如果TSH＜10mIU/L可能不是亞臨床甲減治療的適應證。考慮到亞臨床甲減和心血管疾病相關研究的不一致性，可能僅有部分的亞臨床甲減患者通過積極應用L-T4替代治療獲益。

[1]Cappola AR, Fried LP, Arnold AM,et al.Thyroid status,cardiovascular risk, and mortality in older adults[J].JAMA, 2006, 295(9): 1033-1041.

[2]閆宛春, 高奎山.老年人甲狀腺功能異常流行病學研究現(xiàn)狀[J].中國老年學雜志, 2011, 31(2): 367-368.

[3]Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD,et al.Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)[J].J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87(2): 489-499.

[4]Biondi B, Cooper DS.The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction[J].Endocr Rev, 2008,29(1): 76-131.

[5]Surks MI, Hollowell JG.Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism[J].J Clin Endocrinol Metab, 2007,92(12): 4575-4582.

[6]Klein I, Ojamaa K.Thyroid hormone and the cardiovascular system[J].N Engl J Med, 2001, 344(7):501-509.

[7]Fadel BM, Ellahham S, Ringel MD,et al.Hyperthyroid heart disease[J].Clin Cardiol, 2000, 23(6): 402-408.

[8]Pereira N, Parisi A, Dec GW,et al.Myocardial stunning in hyperthyroidism[J].Clin Cardiol, 2000, 23(4):298-300.

[9]陳秀林.甲狀腺功能亢進癥合并急性心肌梗死患者的臨床分析[J].中國急救醫(yī)學, 2011, 31(7): 664-666.

[10]肖 軍, 唐發(fā)寬, 金志浩, 等.老年甲亢性心臟病誤診為其他心血管病的原因分析[J].中國綜合臨床, 2003,19(4): 382-833.

[11]Toft AD.Clinical practice.Subclinical hyperthyroidism[J].N Engl J Med, 2001, 345(7): 512-516.

[12]Neves C, Alves M, Medina JL,et al.Thyroid diseases,dyslipidemia and cardiovascular pathology[J].Rev Port Cardiol, 2008, 27(10): 1211-1236.

[13]Biondi B, Kahaly GJ.Cardiovascular involvement in patients with different causes of hyperthyroidism[J].Nat Rev Endocrinol, 2010, 6(8): 431-443.

[14]Osman F, Gammage MD, Sheppard MC,et al.Clinical review 142: cardiac dysrhythmias and thyroid dysfunction:the hidden menace[J]? J Clin Endocrinol Metab, 2002,87(3): 963-967.

[15]李 智, 李 靜, 滕衛(wèi)平, 等.115例亞臨床甲狀腺功能亢進癥的流行病學研究[J].中華內分泌代謝雜志, 2003,19(2): 23-24.

[16]Sawin CT, Geller A, Wolf PA,et al.Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons[J].N Engl J Med, 1994,331(19): 1249-1252.

[17]Kreuzberg U, Theissen P, Schicha H,et al.Single-channel activity and expression of atrial L-type Ca2+channels in patients with latent hyperthyroidism[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2000, 278(3): H723-730.

[18]Parle JV, Maisonneuve P, Sheppard MC,et al.Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study[J].Lancet, 2001, 358(9285): 861-865.

[19]Gussekloo J, van Exel E, de Craen AJ,et al.Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age[J].JAMA, 2004, 292(21): 2591-2599.

[20]Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Poppe K,et al.Subclinical thyroid dysfunction and mortality: an estimate of relative and absolute excess all-cause mortality based on time-to-event data from cohort studies[J].Eur J Endocrinol, 2008, 159(3): 329-341.

[21]Walsh JP, Bremner AP, Bulsara MK,et al.Subclinical thyroid dysfunction as a risk factor for cardiovascular disease[J].Arch Intern Med, 2005, 165(21): 2467-2472.

[22]Papaleontiou M, Haymart MR.Approach to and treatment of thyroid disorders in the elderly[J].Med Clin North Am,2012, 96(2): 297-310.

[23]Bahn RS, Burch HB, Cooper DS,et al.Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists[J].Endocr Pract, 2011, 17(3): 456-520.

[24]丁國林, 丁 欣.老年人甲狀腺功能減退癥的心血管狀態(tài)[J].國外醫(yī)學老年醫(yī)學分冊, 2006, 27(05): 239-240.

[25]Surks MI, Ortiz E, Daniels GH,et al.Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management[J].JAMA, 2004, 291(2): 228-238.

[26]Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM,et al.The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular health study[J].J Clin Endocrinol Metab,2012, 97(6): 1962-1969.

[27]Bindels AJ, Westendorp RG, Frolich M,et al.The prevalence of subclinical hypothyroidism at different total plasma cholesterol levels in middle aged men and women:a need for case-finding[J]? Clin Endocrinol (Oxf), 1999,50(2): 217-220.

[28]Hak AE, Pols HA, Visser TJ,et al.Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study[J].Ann Intern Med, 2000,132(4): 270-278.

[29]Danese MD, Ladenson PW, Meinert CL,et al.Clinical review 115: effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroid failure: a quantitative review of the literature[J].J Clin Endocrinol Metab, 2000, 85(9): 2993-3001.

[30]Park YJ, Lee EJ, Lee YJ,et al.Subclinical hypothyroidism (SCH) is not associated with metabolic derangement, cognitive impairment, depression or poor quality of life (QoL) in elderly subjects[J].Arch Gerontol Geriatr, 2010, 50(3): e68-73.

[31]Adrees M, Gibney J, El-Saeity N,et al.Effects of 18 months of L-T4replacement in women with subclinical hypothyroidism[J].Clin Endocrinol (Oxf), 2009, 71(2):298-303.

[32]黃綿清, 薛冀蘇, 幸思忠, 等.亞臨床甲狀腺功能減退患者同型半胱氨酸水平與冠狀動脈粥樣硬化的關系[J].中國老年學雜志, 2006, 26(4): 455-456.

[33]Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP,et al.The incidence of ischemic heart disease and mortality in people with subclinical hypothyroidism: reanalysis of the Whickham Survey cohort[J].J Clin Endocrinol Metab,2010, 95(4): 1734-1740.

[34]Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC,et al.Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality[J].JAMA, 2010, 304(12): 1365-1374.

[35]張 娜, 張文良, 時景璞.亞臨床甲狀腺功能減退與冠心病關系的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學, 2011, 14(2):125-129.

[36]Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR,et al.Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure.The Cardiovascular Health study[J].J Am Coll Cardiol, 2008, 52(14): 1152-1159.

[37]Hyland KA, Arnold AM, Lee JS,et al.Persistent subclinical hypothyroidism and cardiovascular risk in the elderly: the cardiovascular health study[J].J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98(2): 533-540.

[38]Mariotti S.Mild hypothyroidism and ischemic heart disease: is age the answer[J]? J Clin Endocrinol Metab,2008, 93(8): 2969-2971.

[39]Fick D, Semla T, Beizer J,et al.American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults[J].J Am Geriatr Soc, 2012,60(4): 616-631.