介入溶栓結(jié)合血管成形術(shù)治療老年下肢動脈閉塞1例分析

劉 瑜, 宋康興

（解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所, 北京 100853）

1 病例摘要

患者，女性，74歲，主因“左下肢疼痛10d”入院。10d前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛、發(fā)涼，不能行走，夜間靜息時疼痛加重。既往2型糖尿病、陣發(fā)性房顫病史5個月，無明顯間歇性跛行史；吸煙史40余年，4～5支/d。查體：心率120次/min，心律絕對不齊。左下肢皮膚蒼白，觸痛明顯，膝以下及左足皮溫明顯降低，左側(cè)股動脈、腘動脈及足背動脈搏動觸不清。實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白 27mg/L，血糖11.47mmol/L，D-2聚體1.19mg/L。當?shù)蒯t(yī)院超聲檢查：左側(cè)股動脈下段至腘動脈、足背動脈血栓形成。左側(cè)髂外、股動脈中上段血流速度減慢。入院后初步診斷為左下肢動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）（Fontaine分期：Ⅲ期），給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴血管、改善循環(huán)、止痛等治療。入院第2日經(jīng)右側(cè)股動脈行左髂動脈造影示左髂總動脈自開口處完全閉塞（圖1A），引入5F JR 4.0造影導(dǎo)管埋于血栓內(nèi)，將2×105U尿激酶注入20ml生理鹽水中，以微量泵按1ml/min（1×104U/min）泵入，造影見血栓溶解，左髂動脈近段顯影（圖1B）。以導(dǎo)絲通過狹窄病變，對股淺動脈閉塞段進行球囊擴張后，髂動脈-股深動脈顯影（圖1C）。術(shù)后留置右側(cè)股動脈鞘管，經(jīng)鞘管持續(xù)給予尿激酶1×104U/h溶栓治療?？紤]左髂動脈是引起缺血的主要狹窄及閉塞部位，72h后行二次介入予左髂動脈狹窄處植入1枚7.0mm×60.0mm自膨脹支架，近段植入8.0mm×18.0mm裸支架。術(shù)后復(fù)查造影支架膨脹滿意，左側(cè)髂動脈狹窄解除（圖1D），遠端動脈未見閉塞，患者疼痛明顯緩解，皮溫基本恢復(fù)正常。

圖1 造影結(jié)果Figure 1 Angiography results

2 臨床病理討論

盧才義主任醫(yī)師：下肢ASO是在下肢動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上引起管腔進行性狹窄或閉塞所致的下肢缺血性癥狀，屬于外周血管病。由于動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，一些冠心病的危險因素如吸煙、糖尿病、高血壓病、高血脂、肥胖、高齡、家族史等同樣也是下肢ASO的危險因素。本例為老年女性，有2型糖尿病、吸煙史，結(jié)合癥狀、體征、下肢動脈造影檢查，左下肢ASO診斷明確。在治療方面，由于此類患者多為老年人，常合并心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病等，一旦在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生動脈急性閉塞，藥物療效有限，手術(shù)治療風(fēng)險大。近年來，隨著介入技術(shù)和器械的發(fā)展，血管腔內(nèi)介入治療已成為治療ASO的重要手段。對于動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成造成的肢體急性缺血，采用導(dǎo)管接觸性溶栓，直接將溶栓藥物注入血栓內(nèi)，具有較高的血栓溶解效率，可使閉塞病變轉(zhuǎn)為狹窄病變，與血管成形術(shù)相結(jié)合，可顯著提高遠期通暢率。即使溶栓后影像學(xué)無明顯改善，或血栓復(fù)發(fā)，亦可使閉塞動脈管腔的開通更容易。本例根據(jù)造影結(jié)果屬于TASCⅡ D級病變，根據(jù)指南，適宜行外科手術(shù)治療。但由于該患者為老年女性，既往有糖尿病、陣發(fā)性房顫病史，手術(shù)并發(fā)癥幾率高。經(jīng)采用導(dǎo)管接觸性溶栓，造影下見血栓迅速溶解、塌陷，效果立竿見影，為遠端狹窄或閉塞血管的球囊擴張?zhí)峁┝丝赡?。動脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病，冠狀動脈和周圍血管共病率高達15%。因此，心血管科醫(yī)師應(yīng)發(fā)揮介入技術(shù)的優(yōu)勢，本著全局觀念，在立足冠狀動脈的同時，關(guān)注全身動脈，為防治外周動脈疾病而努力。

王禹主任醫(yī)師：隨著年齡增長，下肢ASO發(fā)病率隨之增加，65歲以上的男性人群發(fā)病率約為10%，75歲以上人群的發(fā)病率達20%，髂動脈較常累及。間歇性跛行是下肢ASO的典型臨床表現(xiàn)，但僅有10%～20%的下肢ASO患者出現(xiàn)，此例患者在發(fā)病前就無明顯間歇性跛行。由于狹窄和閉塞的進展是緩慢的，下肢ASO常有側(cè)支循環(huán)形成，很少引起明顯的肢體急性缺血表現(xiàn)。本例是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成而導(dǎo)致肢體急性缺血，有很高的致殘風(fēng)險。經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)接觸性溶栓結(jié)合血管成形術(shù)，由于創(chuàng)傷小、遠期療效好已成為臨床治療動脈血栓的主要方法。在支架的選擇上，由于球擴式支架本身缺乏彈性、受壓后易出現(xiàn)塌陷閉塞，柔韌性欠佳，不太適合于易受壓或活動關(guān)節(jié)部位。而自膨脹式支架，它的優(yōu)點是柔韌性較好，有利于通過扭曲血管和鈣化病變，能順應(yīng)血管壁的自然曲度，不易受壓變形、甚至可跨越活動關(guān)節(jié)釋放。因此，本例在綜合考慮患者病變特點和不影響肢體功能的基礎(chǔ)上，于遠段髂動脈狹窄處植入1枚自膨脹支架，近段植入1枚金屬裸支架。冠心病合并外周動脈疾病很常見，心血管介入醫(yī)師要提高周圍動脈介入治療水平。

趙玉生主任醫(yī)師：下肢ASO的綜合治療措施包括基礎(chǔ)治療（藥物和非藥物）、外科手術(shù)及介入治療。生活方式的改變、控制危險因素（包括戒煙、合理飲食、適當運動等）與抗血小板、調(diào)酯、控制好血壓血糖是ASO治療的基石。外科冠狀動脈旁路移植術(shù)長期通暢率較高，但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，患者不宜接受。介入治療ASO始于20世紀60年代，由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，目前已廣泛開展，且有超越冠狀動脈旁路移植術(shù)的趨勢。下肢ASO行介入手術(shù)在病例選擇、血管入路、支架選擇、術(shù)中操作、手術(shù)策略等方面都與冠狀動脈介入不同，有其自身特點，心內(nèi)科介入醫(yī)師要注意積累經(jīng)驗，提高技能。該患者為左髂動脈閉塞，研究表明，腔內(nèi)治療遠期療效與病變部位、長度等有關(guān)，髂動脈優(yōu)于股腘動脈及膝下動脈。不論采用外科手術(shù)或介入治療，上述藥物治療是貫穿始終的。采用多種綜合性治療措施，才能提高腔內(nèi)治療的遠期療效。本例術(shù)后應(yīng)囑其戒煙、適當運動、控制血糖達標、調(diào)脂等，因同時合并有房顫，可華法林聯(lián)合抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治療國際標準化比值維持在2.0～2.5，并定期隨訪。