前牙全瓷美學(xué)修復(fù)中值得注意的事項

駱小平　錢冬冬　袁宇　孟翔峰

[摘要] 本文介紹了前牙美學(xué)修復(fù)中的主要注意事項，包括美學(xué)修復(fù)前的準(zhǔn)備，標(biāo)準(zhǔn)化的基牙預(yù)備，美學(xué)修復(fù)中過渡性修復(fù)體的制作，全瓷材料的選擇，全瓷美學(xué)修復(fù)體的粘接以及如何預(yù)防瓷折、瓷裂的發(fā)生等方面的內(nèi)容；同時，對前牙美學(xué)修復(fù)中常見的臨床問題進(jìn)行了總結(jié)和回顧。

[關(guān)鍵詞] 前牙； 美學(xué)修復(fù)； 全瓷； 微笑設(shè)計

[中圖分類號] R 783.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.001

近年來，隨著人們物質(zhì)和文化生活水平的提高，患者對面容美學(xué)的追求也與日俱增。對于前牙缺損、變色、排列不齊的美學(xué)修復(fù)來說，很多病例都涉及到跨學(xué)科的聯(lián)合診治，通過正畸、牙周、齒槽外科、牙體修復(fù)美學(xué)等學(xué)科的協(xié)作，才能取得滿意的修復(fù)效果[1]。牙科醫(yī)生應(yīng)該明白，牙齒的美學(xué)修復(fù)并不是解決幾顆牙齒的問題，還應(yīng)該讓患者知道美觀是建立在恢復(fù)功能的基礎(chǔ)上的，而功能是建立在牙齒的生物力學(xué)和生物學(xué)原則上的，失去功能也就失去了美學(xué)修復(fù)的意義。牙齒美學(xué)修復(fù)的設(shè)計也不僅局限于牙齒的幾何外形、牙齒色彩、牙齒制作材料等概念，應(yīng)根據(jù)不同的病例進(jìn)行個性化的診斷和設(shè)計，最終使患者對現(xiàn)階段的美學(xué)修復(fù)效果得到認(rèn)可。本文對近10年來口腔美學(xué)修復(fù)中的一些常見問題進(jìn)行總結(jié)和回顧，以供口腔修復(fù)醫(yī)生參考。

1 前牙美學(xué)修復(fù)前的準(zhǔn)備

對要求進(jìn)行前牙美學(xué)修復(fù)的患者，首先應(yīng)了解其職業(yè)及想達(dá)到的美學(xué)修復(fù)期望，然后根據(jù)現(xiàn)階段的牙科材料和牙齒修復(fù)技術(shù)的發(fā)展水平，對患者進(jìn)行必要的解釋說明和心理輔導(dǎo)；在此基礎(chǔ)上取上下頜全牙列研究模型。對于牙齒不齊的年輕患者，首先應(yīng)采用正畸方法排齊牙列，再采用美學(xué)修復(fù)治療。對于多數(shù)牙體缺損或需要做臨床冠延長的患者，應(yīng)先將研究模型上咬合架，用蠟恢復(fù)缺損的牙體部分，制作診斷性蠟型（diagnostic wax-up），然后在蠟型上取模，并在印模內(nèi)注入自凝樹脂，將印模復(fù)位于口內(nèi)，制作樹脂罩面（resin mock-up）[2-3]，以便在口內(nèi)更加準(zhǔn)確地判斷前牙的外形，以及上下牙齒間的覆覆蓋關(guān)系（圖1）。對于牙齦附著較低的患者，應(yīng)在

模型上按牙齦美學(xué)外形線的要求修整石膏模型，并結(jié)合患者的面部外形延長臨床牙冠，同時，在牙周科醫(yī)生的配合下，進(jìn)行膜齦外科手術(shù)，修整牙槽骨和附麗過低的牙齦組織，并制作暫時性修復(fù)體，以維護(hù)牙齦組織的健康。對于單純性牙齒著色的患者，應(yīng)先進(jìn)行必要的基礎(chǔ)治療，如牙齒潔治，以去除表面污垢；對于四環(huán)素牙以及其他變色牙，應(yīng)先采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%～38%的過氧化脲凝膠進(jìn)行漂白、脫色治療，根據(jù)脫色治療情況確定美學(xué)修復(fù)治療方案。此外，在口腔美學(xué)修復(fù)操作過程中還應(yīng)遵循以下幾

個步驟：1）拍攝術(shù)前正側(cè)位照片，制取研究模型；2）準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系，記錄前牙切平面；3）準(zhǔn)備帶有比色板和預(yù)備體的照片；4）要有詳細(xì)的技工單并描述其內(nèi)容；5）臨時修復(fù)體在口內(nèi)的正、側(cè)位照片；6）臨時修復(fù)體的模型。

2 標(biāo)準(zhǔn)化的基牙預(yù)備

隨著陶瓷材料強(qiáng)度和斷裂韌性的提高，全瓷修復(fù)體基牙的預(yù)備量逐漸減少，預(yù)備體的肩臺寬度由

2 mm寬的直角肩臺減少到目前0.3～0.5 mm的淺凹型肩臺[4-5]。當(dāng)使用半透性較高、高明度低彩度的陶瓷時，牙齒唇軸面的磨除量不必超過1 mm；特別是對氟斑牙進(jìn)行美學(xué)修復(fù)時，可以采用超薄瓷貼面進(jìn)行修復(fù)，牙體唇側(cè)的預(yù)備量可在0.5 mm以內(nèi)，預(yù)備體邊緣終止線處形成寬度為0.3 mm寬的淺凹型肩臺，切端可以采用對接式的牙體預(yù)備而不必將牙齒切端磨短；對于輕、中度的變色牙進(jìn)行修復(fù)時，使用遮色全瓷系統(tǒng)或低亮度高彩度的陶瓷時，牙齒唇面的磨除量應(yīng)超過1 mm。有研究[6-7]表明，如將牙齒顏色從A3色改變成A2色時，牙體組織的預(yù)備量應(yīng)增加1 mm。盡管如此，對于有牙髓活力的前牙來說，牙體最大預(yù)備量應(yīng)控制在1.5 mm以內(nèi)，以避免牙體預(yù)備時的冷熱刺激和樹脂粘接時的酸蝕作用對牙髓活力的影響[8]。一般情況下，前牙全瓷修復(fù)體的基牙頸緣應(yīng)根

據(jù)牙體自身的顏色和患者希望修復(fù)后想要達(dá)到的顏色效果，將基牙頸部預(yù)備為淺凹型（shallow chamfer）

或深凹面（deep chamfer）型肩臺。淺凹型肩臺適用于牙體顏色正常的牙齒，深凹型肩臺適用于牙齒變色較重，且患者需要改變顏色的牙齒。預(yù)備體齦向終止線寬度建議為0.5～1.0 mm，同時預(yù)備體邊緣應(yīng)磨光，以減少樹脂粘接后邊緣微滲漏的發(fā)生。在臨床上，不同粒度的金剛砂車針?biāo)A(yù)備的牙體組織表面粗糙度有明顯的差異（圖2）。在修整預(yù)備體邊緣時，如果采用顆粒較粗的金剛砂車針在高速下磨削牙體組織，極易導(dǎo)致釉質(zhì)崩裂，此時應(yīng)用表面粒度50 μm以下的車針，在低速下對預(yù)備體邊緣進(jìn)行精細(xì)修整，確保預(yù)備體邊緣終止線的連續(xù)性和完整性。只有經(jīng)過仔細(xì)的牙體預(yù)備、精準(zhǔn)的代型修整和細(xì)心的修復(fù)體制作才能使最終的修復(fù)邊緣和預(yù)備體邊緣終止線完美對接，經(jīng)過最后的樹脂封閉粘接后，可以減少邊緣著色現(xiàn)象的發(fā)生，確保修復(fù)體的美學(xué)效果[9]。

3 前牙美學(xué)修復(fù)中的過渡性修復(fù)體

牙體組織預(yù)備后，過渡性修復(fù)體在治療中可以保護(hù)預(yù)備后基牙的牙髓健康，保持牙間隙的穩(wěn)定性，維持上下頜牙之間的咬合狀態(tài)，維護(hù)口腔組織自潔功能和牙周組織健康。有研究[10]表明：牙髓溫度升

高5.6 ℃將導(dǎo)致15%的牙髓活力喪失，牙髓溫度升高11.2 ℃會導(dǎo)致60%的牙髓活力喪失，牙髓溫度升高16.8 ℃的時候，牙髓則會完全壞死。對于經(jīng)過完善根管治療的牙體，暫時冠能維持一定的生物學(xué)封閉和防止牙冠邊緣的微滲漏，從而避免根管系統(tǒng)的污染。

牙體組織的預(yù)備會導(dǎo)致牙體自身的缺損，對于前牙美學(xué)修復(fù)的患者來說，均強(qiáng)烈要求用暫時性的修復(fù)體恢復(fù)其美觀。由于醫(yī)生和患者對美的認(rèn)同往往會存在一定的差異性，在前牙美學(xué)修復(fù)體完成前，醫(yī)生和患者對修復(fù)體的最終美學(xué)效果應(yīng)達(dá)成一致。無論是在電腦上的圖像模擬或者在診斷蠟型上展示的效果都不能代表即將制作的修復(fù)體在口腔內(nèi)呈現(xiàn)的最終效果，因此，過渡性修復(fù)體的制作是目前臨床上唯一可以在患者口腔內(nèi)模擬最終修復(fù)體狀態(tài)而取得患者認(rèn)同的方法。前牙牙冠長度、外形、切端位置、唇面突度，以及牙體顏色等可以通過過渡性修復(fù)體方便、準(zhǔn)確地體現(xiàn)出來[7，11-12]。此外，精美的過渡性修復(fù)體有助于牙科醫(yī)生、患者和技師之間進(jìn)行交流，為最終的前牙美學(xué)修復(fù)提供良好的參照標(biāo)準(zhǔn)。圖3所示為過渡性美學(xué)修復(fù)體修復(fù)前后的效果。

過渡性修復(fù)體還能發(fā)揮一定的輔助作用，尤其是在前牙美容修復(fù)時的牙周治療中。準(zhǔn)確的過渡性修復(fù)體可以在牙周手術(shù)（如牙冠延長術(shù)、牙槽嵴修整術(shù)等）中作為良好的指導(dǎo)物[13]。在牙冠延長術(shù)、牙槽嵴修整術(shù)后1～2周必須及時制作過渡性修復(fù)體，以維護(hù)牙周組織健康，防止牙齦增生。過渡性修復(fù)體在牙周手術(shù)后戴用的時間與牙周手術(shù)的類型和牙周生物學(xué)形態(tài)密切相關(guān)。單純性牙齦切除術(shù)的術(shù)后牙周組織在較短時間內(nèi)可達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，一般在術(shù)后6～10周就可進(jìn)行最終的牙冠修復(fù)。牙齦成型術(shù)中，唇頰側(cè)的部分牙齦切除后一般在3個月后進(jìn)行最終修復(fù)。牙冠延長術(shù)后修復(fù)體的制作，應(yīng)待組織充分愈合、重建后再開始，不宜過早，一般應(yīng)在術(shù)后6～12個月后方可進(jìn)行牙體預(yù)備，制作最終修復(fù)體。如果沒有足夠的牙槽骨和牙齦愈合時間，對于薄扇型患者來說，再次的牙體預(yù)備和牙齦壓排易導(dǎo)致牙齦組織的損傷。圖4為1例患者在原有修復(fù)體拆除后，進(jìn)行系列的牙周治療后行牙冠延長術(shù)，由于牙周組織愈合時間不足（僅3個月），最終全瓷修復(fù)體完成后，出現(xiàn)邊緣性牙齦炎。

4 全瓷材料的選擇

全瓷修復(fù)體的基底結(jié)構(gòu)不是金屬，光線可在瓷修復(fù)體中通過，但各種陶瓷材料的組成成分、內(nèi)部晶體結(jié)構(gòu)不同，透光性能也不盡相同，在前牙全瓷美學(xué)修復(fù)中，醫(yī)生應(yīng)了解所選用陶瓷材料的光學(xué)性能，針對不同的牙齒特點選擇不同的全瓷修復(fù)體[14-15]。常用牙科陶瓷透光性：IPS e.max HT玻璃陶瓷>IPSEmpress玻璃陶瓷>Vita Mark Ⅱ玻璃陶瓷>IPS e.max LT玻璃陶瓷>Procera氧化鋁陶瓷>高強(qiáng)度氧化鋯陶瓷和氧化鋁滲透陶瓷。另外，計算機(jī)輔助設(shè)計和制造（computer-aided designing/computer-aided manufac-turing，CAD/CAM）加工用氧化鋯坯體由于不同廠家生產(chǎn)工藝和原材料及添加劑的差異，二次燒結(jié)后的氧化鋯陶瓷透光性也存在差異[16]。由此可見，在選

擇全瓷修復(fù)材料時，應(yīng)根據(jù)口腔內(nèi)鄰牙和預(yù)備體的色澤選擇相應(yīng)的核心瓷和飾瓷。對重度四環(huán)素牙或金屬樁核的預(yù)備體，宜選擇遮色性好或乳白色的氧化鋯陶瓷、In-Ceram氧化鋁陶瓷或高遮色性的IPS e.max HO熱壓鑄造陶瓷作為基底冠材料。對于與鄰牙相近色澤的預(yù)備體，可以選擇透光性較好的基底冠材料，如Lava氧化鋯陶瓷、鎂鋁尖晶石陶瓷和IPS e.max玻璃陶瓷。對于前牙超薄瓷貼面和后牙咬合飾面的修復(fù)，可以選用透光性更好的IPS e.max HT十六色瓷塊進(jìn)行直接熱壓鑄造成型。在飾瓷的制作方面，應(yīng)采用藝術(shù)化制作手段，根據(jù)自然牙的色澤特

點或鄰牙的顏色在核心瓷上堆砌相應(yīng)的效果瓷，并嚴(yán)格按照生產(chǎn)廠家要求的燒結(jié)工藝完成瓷的熱處理。由于瓷是火的藝術(shù)，因此應(yīng)常規(guī)檢測和校正飾瓷燒結(jié)爐的溫度，確保爐內(nèi)的燒結(jié)溫度和顯示溫度的一致性，使飾瓷達(dá)到最佳的燒結(jié)效果。

除美學(xué)性能外，陶瓷材料的強(qiáng)度和瓷修復(fù)體的適合性也是前牙固定修復(fù)中兩個重要的因素。對制作前牙單冠來說，目前臨床常用的陶瓷材料的抗折裂強(qiáng)度均能滿足臨床的需要，如長石瓷（IPS Empress，

抗折裂強(qiáng)度180 MPa）、玻璃陶瓷（IPS e.max，360～

400 MPa）、氧化鋁陶瓷（In-Ceram，400～600 MPa）和氧化鋯陶瓷（900～1 200 MPa）[13]。另外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，全瓷橋修復(fù)體失敗的主要原因是飾瓷的折裂以及固位體與橋體連接處的折斷。由此可見，全瓷修復(fù)體飾瓷瓷層的厚度應(yīng)采用回切法（cut-back tech-

nique）來控制，同時要求全瓷連接體的面積要大于

金屬烤瓷橋中金屬連接體的面積，故明確診斷、選擇最佳的適應(yīng)證、合理設(shè)計支架對于全瓷修復(fù)體的成功至關(guān)重要[17]。在前牙三單位橋修復(fù)中，In-Ceram Alumina系統(tǒng)連接體最小截面積為12 mm2，IPS e.max系統(tǒng)連接體最小截面積為16 mm2，氧化釔穩(wěn)定氧化鋯固定橋要求最小連接體面積為9 mm2。盡管如此，每種陶瓷材料都有各自的優(yōu)缺點，使用者應(yīng)根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行選擇，探索美觀性能與力學(xué)性能相結(jié)合的最佳設(shè)計方案。從事牙科美學(xué)修復(fù)的醫(yī)生也應(yīng)該記住，美觀是建立在功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上的，沒有功能的美學(xué)修復(fù)體只是一面鏡框。

5 全瓷修復(fù)體的粘接

無論采用何種全瓷材料制作修復(fù)體，一般均應(yīng)選用樹脂型粘接劑將修復(fù)體黏固到牙體組織上形成一個整體，以恢復(fù)缺損或缺失牙的功能和美觀。流動的樹脂材料可以滲透到酸蝕或噴砂后的瓷表面，使瓷表面的裂紋或微小缺陷“愈合”，有利于瓷強(qiáng)度的提高[18]；然而，粘接樹脂的聚合收縮及樹脂/牙/瓷三者熱膨脹系數(shù)的不同也會導(dǎo)致瓷粘接界面內(nèi)產(chǎn)生應(yīng)力。研究發(fā)現(xiàn)，作為粘接劑的復(fù)合樹脂其壁與壁之間的聚合收縮應(yīng)力是平常相等體積復(fù)合樹脂線性收縮應(yīng)力的3倍以上，而殘留的收縮應(yīng)力比平常的復(fù)合樹脂大得多。這種收縮應(yīng)力的存在使粘接樹脂/牙和粘接樹脂/瓷粘接界面的粘接力相互競爭，最后弱勢的一方，即粘接樹脂/牙界面的樹脂脫落，出現(xiàn)微滲漏，從而導(dǎo)致瓷修復(fù)體邊緣污染著色、牙本質(zhì)過敏和繼發(fā)齲；同時，粘接樹脂類型的不同導(dǎo)致其熱膨脹和聚合收縮應(yīng)力不同，也是影響微滲漏發(fā)生的主要因素。高填料樹脂常常是粘接時的首選類型，但其黏稠度太大會影響操作性能。不同陶瓷材料制作的全瓷修復(fù)體匹配的粘接樹脂也有所不同，玻璃陶瓷材料制作的全瓷修復(fù)體推薦選用Variolink N和RelayX ARC等；前牙超薄瓷貼面的粘接應(yīng)采用傳統(tǒng)的三步法粘接體系，確保粘接強(qiáng)度和耐久性；氧化鋯陶瓷或氧化鋁陶瓷的基底冠推薦選擇Panavia F。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，表面Variolink Veneer光固化樹脂粘接水

門汀不僅粘接強(qiáng)度高，與其他雙重固化或化學(xué)固化的粘接樹脂相比，老化、變色的時間也更長。

6 瓷折、瓷裂的預(yù)防

瓷貼面作為前牙美學(xué)修復(fù)首選的治療方案，在臨床修復(fù)中使用已經(jīng)超過20年，其10年成功率達(dá)到93.5%，20年的預(yù)期成功率也達(dá)到82.9%；其失敗與咬合功能異常的夜磨牙癥、死髓牙等有關(guān)[20]。圖5顯示了2例不常見的IPS e.max全瓷修復(fù)體瓷折裂的發(fā)生部位，1例發(fā)生在唇側(cè)牙頸部（圖5上），1例發(fā)生

在腭側(cè)牙頸部（圖5下）。發(fā)生此類瓷裂的可能原因

是制作的基底冠有裂紋、基底冠過薄、粘接面不可靠等。在全瓷修復(fù)體的制作過程中，必須嚴(yán)格按照陶瓷材料制作工藝的要求進(jìn)行加工，如操作不當(dāng)極易導(dǎo)致瓷表面產(chǎn)生裂紋（圖6中箭頭示）。在粘接全

瓷修復(fù)體時，應(yīng)采用合適的表面處理工藝改善瓷面對粘接樹脂的潤濕性能，選擇合適的粘接劑進(jìn)行粘接才能確保瓷-粘接樹脂-基牙形成一個整體，提高最終修復(fù)體的強(qiáng)度，有效防止瓷折、瓷裂的發(fā)生。另外，醫(yī)生和患者也要明白，隨著時間的延長，瓷強(qiáng)度有下降的趨勢，一些瓷折、瓷裂的發(fā)生也是不可避免的[21]。

短期臨床試驗[17]中，氧化鋯全瓷修復(fù)體的崩瓷

大多發(fā)生于后牙咬合面，3～5年的崩瓷率達(dá)到13.0%～15.2%，遠(yuǎn)高于金瓷修復(fù)體10～15年的崩瓷率（2.7%～5.5%）。此外，以下因素也與崩瓷密切相關(guān)：表面飾瓷的厚度、氧化鋯基底的彈性模量、咬合接觸的位置和范圍、飾瓷燒結(jié)后的殘余應(yīng)力、環(huán)境因素、咬合頻率和咬合力大小等。目前，氧化鋯陶瓷與飾瓷的結(jié)合機(jī)制尚不清楚，兩者在高溫下燒結(jié)在一起，很多元素通過界面擴(kuò)散，接近核瓷的玻璃相層可能發(fā)生化學(xué)變化，一些物理性質(zhì)也可能發(fā)生改變。核瓷與飾瓷的結(jié)合主要以化學(xué)結(jié)合為主，還受到機(jī)械鎖合、潤濕性及飾瓷內(nèi)的壓力強(qiáng)度等因素的影響[22]。陶瓷屬于脆性材料，斷裂韌性低，其強(qiáng)度再高，臨床技師和醫(yī)生都要嚴(yán)格按照操作規(guī)范精細(xì)加工，以避免產(chǎn)生表面裂紋而導(dǎo)致修復(fù)失敗。

7 小結(jié)

前牙的美學(xué)修復(fù)是一個復(fù)雜的、系統(tǒng)化的工程，遠(yuǎn)不止制作一個貼面、冠等修復(fù)體那樣簡單，它需要牙科醫(yī)生全面了解患者的愿望，并結(jié)合當(dāng)前牙科技術(shù)、牙科材料發(fā)展的水平，科學(xué)地選擇最佳的美學(xué)修復(fù)治療方案；牙齒美學(xué)修復(fù)醫(yī)生，需要整合牙體牙髓科、牙周科、正畸科、齒槽外科等多學(xué)科的專業(yè)知識和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，而完成美學(xué)修復(fù)所需要的時間通常要從幾周、幾個月甚至幾年。

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（本文采編 王晴）