腹膜透析聯(lián)合血液透析治療終末期腎病:一種新的治療模式

周 巖 綜述 季大璽 審校

腹膜透析(PD)可有效清除溶質和水分，較好的保護殘余腎功能(RRF)，因而廣泛應用于臨床。PD患者水分控制較血液透析(HD)患者寬松，可居家治療，無需往返醫(yī)院，避免每次血管穿刺的痛苦，患者生活質量(QOL)相對優(yōu)于HD患者。然而，RRF在維持PD患者溶質清除、調節(jié)水及電解質平衡、控制血壓、保證透析充分等方面至關重要［1］。但隨著患者透析時間不斷延長，RRF的逐漸下降甚至丟失，此時 PD 往往達不到透析充分［2，3］，患者出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等透析不充分的癥狀。臨床醫(yī)師往往通過調整透析處方(如增加透析劑量或使用高滲透析液)來提高患者的透析充分性，但高滲葡萄糖有導致腹膜超濾功能衰竭的風險［4－6］，同時也增加治療成本。部分患者即使調整透析處方后仍不能達到透析充分，此時往往需要更換為HD。然而，許多患者已經適應PD治療方式，尤其是高齡、行動不便、距離醫(yī)院較遠的患者不方便完全更換為HD。近年來，PD聯(lián)合HD治療(PHD)作為一種的新的治療方式應運而生。

PHD的沿革

PHD于1996年由Kimura和Watanabe首先提出PHD。隨后，Ohta等［7］PHD研究小組則每年在會議中討論PHD的臨床應用、模式及適應證。該治療模式患者主要以CAPD治療維持日常生活，同時聯(lián)合1次/周HD以增加溶質和水分的清除［7，8］。PHD可作為PD和HD的一種過渡橋梁。2003年3月在日本舉行的國際PD協(xié)會(ISPD)會議討論了日本的PHD經驗，提出“補充透析治療”和“PD+HD聯(lián)合治療”的概念。有資料顯示，2002年日本約600例(5.5%)PHD患者，截至2005年已有近1000例(10.5%)PHD 患者［9］。

PHD的臨床應用

2002年，F(xiàn)ukui等［10］將 PHD 應用于行 PD 后RRF喪失導致溶質和水分清除不足的患者。其適應證包括透析劑量不足、容量超負荷和蛋白質丟失導致的低蛋白血癥等。常用模式為5～6d/周的PD治療，同時聯(lián)合1次/周的 HD或血液透析濾過(HDF);HD的時間為4～5h/次，多采用高通量透析濾器。PHD的治療模式可用于多種類型的患者(表1)。對于需要≥2次/周HD的患者、PD平衡試驗為高轉運的患者或有包裹性腹膜硬化導致腹膜失功危險的患者均不適合PHD。但隨著PHD的廣泛應用，其適應證也有進一步擴大趨勢。

表1 PD聯(lián)合HD治療的各種模式

透析劑量 最常用的PHD起始治療標準是每周肌酐清除率(WCC)≤50 L/1.73m2，每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)≤1.7(K/DOQI 2006 指南)［11］。該指南提出如患者出現(xiàn)食欲下降、惡心、貧血、高鉀血癥或容量負荷過多，需考慮調整透析劑量，此時PHD是最佳的選擇。β2微球蛋白(β2－MG)代表大分子物質水平，若RRF消失后血漿β2－MG＞30 mg/L時則需考慮PHD。

容量超負荷 多種因素可導致患者容量超負荷，如腹膜超濾衰竭、自我調控容量平衡差的患者或嚴重的心力衰竭患者。Kawanishi等［6］報道52例PHD患者，該組患者轉為PHD的原因包括增加PD劑量后小分子物質清除仍不足(22例)，容量負荷過多(18例)，以上兩者并存(8例)，存在疝氣或胸腔積液(3例)，另1例為患者要求每周停止一天換液。行PHD前PD維持時間為43.2±35.9月，PHD維持24.5±17.7月，其中 21例(40%)患者在 PHD 16.5±15.2月時HD更改為2次/周。

左心室肥厚(LVH)是預測PD患者的死亡率的一個重要指標［12，13］。Silaruks 等［13］報道有嚴重的LVH與無LVH的PD患者1年的生存率分別是56%和91%。McIntyre等［14］報道1組PHD患者經過1年的治療后左心室質量指數(shù)(LVMI)由194±25.3 g/m2(161～265 g/m2)減少到156±21.2 g/m2(138～189 g/m2)(P＜0.05)，射血分數(shù)由50.4% ±11.1%(38% ～67%)減少到48% ±8.0%(48% ～67%)，平均動脈壓無明顯變化，降壓藥種類由3.8±0.8種(3～5種)減至1.4±0.5種 (1～2種)(P＜0.05)，血紅蛋白和血漿白蛋白無變化。

蛋白質丟失 PD患者丟失蛋白質過多可導致嚴重低蛋白血癥，加重患者營養(yǎng)不良，影響其生存率和遠期預后，這類患者通常采用夜間間歇性PD來減少蛋白質的丟失，但這并不能保證小分子物質的清除，此時也可考慮行PHD。

其他 對長期自我管理的PD患者，每周停止PD換液1d可提高生活質量，故可對有此需求的患者行PHD。

PHD對溶質清除率的影響

PHD可很好的清除水分，但不能簡單的將PD和HD的溶質清除效果相加以評估其溶質清除水平［15，16］。Kawanishi等［17］采用 Casino 等［18］提出計算每周透析劑量的尿素腎臟清除率(EKR)公式計算，12例患者的總每周Kt/V由最初的1.61±0.19增至 PHD 6月時的2.05 ±0.25。Kawanishi等［19］再次報道了23例PHD患者治療6月后，每周尿素Kt/V由1.55±0.4升至2.27±0.43，WCC由42.0±7.7L/1.73m2升至 60.3±9.2L/1.73m2(P＜0.001);此外標準化的蛋白呈現(xiàn)率(nPNA)由0.77±0.14 g/(kg·d)升至0.93±0.16(g/kg·d)，肌酐生成率由82.6%±17.1%升至126.5%±21.2%(P＜0.001);蛋白質的丟失與單純PD比較并無差異［(5.0±1.5)g/周 vs(5.2±2.5)g/周，P＞0.05］，而血漿白蛋白則由33±3 g/L升至36±3 g/L(P ＜0.001)，血 β2－MG 由33.3±11.3 mg/L 降至23.5±11.1 mg/L。Kanno等［20］報道了7例 PHD治療患者，經PHD治療后WCC由45±2 L/1.73m2升至66±7 L/1.73m2，超濾率亦有所增加，其他的臨床指標(如血壓和體重)均有明顯改善，促紅細胞生成素(EPO)的所需劑量明顯減少。Hoshi等［21］報道EPO劑量有PHD前的5500±600 IU減少到5000±600 IU。Kawanishi等［9］報道PHD治療后每周Kt/V由1.55±0.4增至2.27±0.43;同時WCC由42.0±7.7 L/1.73m2升至60.3±9.2 L/1.73m2。增加的一次HD增加了尿素氮和肌酐生成率，表現(xiàn)為標準化的蛋白氮呈現(xiàn)率的增高。

PD清除小分子物質的能力較HD低，但對于中分子物質的清除能力介于HD與HDF之間，其中RRF起到很大作用。PD患者的RRF喪失后其中分子物質清除能力也將明顯下降。Kikuchi等［22］報道轉換至PHD治療后Kt/V可以增加40.2%，β2MG平均增加 45% ，Yamashita［23］則報道 β2－MG 水平無變化。Kawanishi等［6，24］報道 β2－MG 在 PHD 治療前后無明顯變化，但PHD 6月時血漿白蛋白水平由33 g/L升至35 g/L，在行PHD前，14% ～29%患者存在不寧腿、皮膚瘙癢、外周神經病變等透析不充分的表現(xiàn)，而PHD治療3月后上述癥狀明顯改善。

PHD提高患者生活質量

由于PD技術的不斷改進，采用先進的透析連接系統(tǒng)和嚴格的消毒措施，PD導致腹膜炎的發(fā)生率顯著下降，PD可居家操作，同時患者生存期不斷延長，生活質量較好，社會回歸率高，所以患者滿意度較高。如果某些因素導致患者無法繼續(xù)PD治療，讓其完全更換為HD，許多患者因為已經習慣PD的居家模式而不愿意更換，此時則可采用 PHD。Hashimoto等［25］對6例無法繼續(xù)單純PD的患者改用PHD，5d/周的CAPD聯(lián)合1次/周 HD，比較 PHD前后的QOL評分的變化(QOL評分采用Laupacis方法［26］)。QOL評分由 PHD 前的124.2±26.1升至PHD后的141.7±20.1(P=0.0025)。盡管PHD患者有一天無需行透析換液操作，但尿毒癥癥狀也可得以控制。隨著生活水平的提高，ESRD患者不再單純追求生存下去，而是追求更高生活質量，甚至可以回歸社會工作。PHD將兩種治療模式的優(yōu)點有機的結合起來，為提高患者生活質量發(fā)揮更大的作用。

PHD在ESRD患者治療中的地位

由于腎源緊缺等因素導致大多數(shù)終末期腎病(ESRD)患者不得不選擇PD或HD，這兩種透析方式各有優(yōu)缺點，如何更好地利用不同透析方式的利弊，是我們臨床醫(yī)師需要面對的問題。對于ESRD患者應采取一體化治療模式(圖1):在早期有RRF時可考慮行PD，如PD效果不佳時可行PHD或HD，也可采取腎移植，甚至在HD效果不佳時也可行PHD。

圖1 終末期腎病患者的一體化治療模式

PHD臨床上存在的問題

如行PHD時患者尚需存在一定的RRF，由于HD大量脫水、血流動力學的變化可能導致RRF的下降，因此存在有RRF的患者在HD時不宜大量脫水。但若RRF已經喪失則行PHD就不存在上述問題。另外，HD短期清除大量的毒素可能導致失衡綜合征，但有文獻報道PHD很少導致失衡綜合征。此外，患者的體內有兩條通路即PD的導管和HD的動靜脈內瘺，這并不影響PHD應用。

PHD的經濟問題

由于ESRD患者數(shù)量不斷增加，給患者和政府帶來了巨大經濟負擔，而PHD既能保證透析質量又能減輕經濟負擔的透析方式。文獻表明PD可達到和HD相似的臨床效果、生命質量及生存率，且其醫(yī)療費用普遍低于HD［27］。許多國家，2例PD患者的治療費用與1例HD患者的治療費用相當［28］。由于每個國家的醫(yī)保政策不同，日本PHD治療費用接近或低于HD，而我國HD略高于PD。根據(jù)HD國際標準透析劑量145次/年和PD的國際標準透析劑量1376袋/年測算，HD和PD的人均直接醫(yī)療費用分別為8萬元和7萬元左右［29］。隨著透析耗材國產化，也有望大大降低醫(yī)療費用。由于許多地方醫(yī)保政策只允許患者選擇一種透析方式，故推廣PHD的治療方式尚有一定難度。

小結:PHD可作為單獨CAPD治療時RRF丟失導致溶質及水分清除衰竭時所采取的一種新治療措施。PDH從心理上較完全轉為HD使患者更易接受，也可作為一種平穩(wěn)的過渡階段。此外，該療法可使腹膜得以休息、提高生活質量并降低醫(yī)療費用。但目前關于PHD的隨機對照試驗研究資料尚少，行多中心臨床研究，為PHD如何更好地獲得溶質和水分的清除效果，長期臨床療效提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 Termorshuizen F，Korevaar JC，Dekker FW，et al.The relative importance of residual renal function compared with peritoneal clearance for patient survival and quality of life:an analysis of the NetherlandsCooperative Study on the Adequacy ofDialysis(NECOSAD)－2.Am J Kidney Dis，2003，41(6):1293－1302.

2 Oreopoulos DG.The optimization of continuous ambulatory peritoneal dialysis.Kidney Int，1999，55(3):1131－1149.

3 Hashimoto Y，Matsubara T.Combined peritonealdialysisand hemodialysis therapy improves quality of life in end－stage renal disease patients.Adv Perit Dial，2000，16:108－112.

4 Davies SJ，Phillips L，Naish PF，et al.Peritoneal glucose exposure and changes in membrane solute transport with time on peritoneal dialysis.J Am Soc Nephrol，2001，12:1046－1051.

5 Davies SJ，Brown EA，F(xiàn)randsen NE，et al.Longitudinal membrane function in functionally anuric patients treated with APD:data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription.Kidney Int，2005，67(4):1609－1615.

6 Kawanishi H，Hashimoto Y，Nakamoto H，et al.Combination therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis.Perit Dial Int，2006，26(2):150－154.

7 Ota K.Why is PD +HD combination therapy necessary?Touseki Care，2001，7:18－19.

8 Arizono K，Matsuoka K，Miyamoto T，et al.Examination of the utility for PD+HD combination therapy.Jin to Touseki.1999，47:65－69.

9 Kawanishi H，McIntyre C.Complementary use of peritoneal and hemodialysis:therapeutic synergies in the treatment of end－stage renal failure patients.Kidney Int Suppl，2008，108:S63－S67.

10 Fukui H，Arizono K，Kimura Y，et al.Indication and application of PD+HD combination therapy from a survey of Japanese experts.Jin to Touseki，2002，53:20－24.

11 Peritoneal Dialysis Adequacy Work Group.Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy.Am J Kidney Dis，2006，48(Suppl 1):S98－129.

12 Tanaka M，Mise N，Nakajima H，et al.Effects of combination therapy with peritonealdialysis and hemodialysis on leftventricular hypertrophy.Perit Dial Int，2011，31(5):598－600.

13 Silaruks S，Sirivongs D，Chunlertrith D.Left ventricular hypertrophy and clinical outcome in CAPD patients.Perit Dial Int，2000，20(4):461－466.

14 McIntyre CW.Bimodal dialysis:an integrated approach to renal replacement therapy.Perit Dial Int，2004，24(6):547－553.

15 Agarwal M，Clinard P，Burkart JM.Combined peritoneal dialysis and hemodialysis:our experience compared to others.Perit Dial Int，2003，23(2):157－161.

16 Debowska M，Waniewski J，Lindholm B.Bimodal dialysis:theoretical and computational investigations of adequacy indices for combined use of peritoneal dialysis and hemodialysis.ASAIO J，2007，53(5):566－575.

17 Kawanishi H，Moriishi M，Katsutani S，et al.Hemodialysis together with peritoneal dialysis is one of the simplest ways to maintain adequacy in continuous ambulatory peritoneal dialysis.Adv Perit Dial，1999，15:127－131.

18 Casino FG，Lopez T.The equivalent renal urea clearance:a new parameter to assess dialysis dose.Nephrol Dial Transplant，1996，11(8):1574－1581.

19 Kawanishi H，Moriishi M，Tsuchiya S.Evaluation of dialysis dose during combination therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis.Adv Perit Dial，2007，23:135－139.

20 Kanno Y，Suzuki H，Nakamoto H，et al.Once－weekly hemodialysis helps continuous ambulatory peritoneal dialysis patients who have insufficient solute removal.Adv Perit Dial，2003，19:143－147.

21 Hoshi H，Nakamoto H，Kanno Y，et al.Long－term follow－up of patients treated with a combination of continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis.Adv Perit Dial，2006，22:136－140.

22 Kikuchi H，Taru Y，Hibino T et al.PD+HD combination therapy as a treatment for adequacy of dialysis∥Ota K，ed.Peritoneal Dialysis＇98.Tokyo:Tokyo Igakusha，1998:57－60.

23 Yamashita A.The basis of blood purification blood purification that use PD together with HD(I).Rinsho Touseki，2000，16:1817－1821.

24 Kawanishi H，Moriishi M.Clinical effects of combined therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis.Perit Dial Int，2007，27(Suppl 2):S126－S129.

25 Hashimoto Y，Matsubara T.Combined peritonealdialysisand hemodialysis therapy improves quality of life in end－stage renal disease patients.Adv Perit Dial.2000;16:108－12.

26 Laupacis A，Muirhead N，Keown P，etal.A disease－specific questionnaire for assessing quality of life in patients on hemodialysis.Nephron，1992，60(3):302－306.

27 汪 濤.第十一屆國際腹膜透析會議總結.中國血液凈化，2006，11(5):761.

28 Alex Wai－Yin Yu，Ka－Foon Chau，Yiu－Wing Ho，et al.Development of the“peritoneal dialysis first”model in Hong Kong.Peritoneal Dialysis International，2007(27):54－55.

29 肖 月，隋賓艷，趙 琨.我國終末期腎病現(xiàn)狀及透析技術的應用、費用及支付情況分析。中國衛(wèi)生政策研究，2011，5:(4)29－33.