經(jīng)造瘺管超聲造影在輕度腎積水腎造瘺術(shù)中的應(yīng)用

夏要友 孫 琰 張 庶 陳 坤 唐 波 馮 蕾

經(jīng)造瘺管超聲造影在輕度腎積水腎造瘺術(shù)中的應(yīng)用

夏要友 孫 琰 張 庶 陳 坤 唐 波 馮 蕾

目的 探討經(jīng)造瘺管超聲造影在輕度腎積水患者腎造瘺中的應(yīng)用價值。資料與方法 53例輕度腎積水（腎積水＜1.5 cm）患者隨機(jī)分為研究組及對照組，研究組27例使用經(jīng)造瘺管SonoVue超聲造影動態(tài)監(jiān)測腎造瘺過程，對照組26例使用常規(guī)超聲監(jiān)測腎造瘺過程，對兩組患者造瘺效果進(jìn)行對照研究。結(jié)果 研究組造瘺成功率為96.3%，對照組為69.2%，研究組腎造瘺成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.097, P＜0.05）；對照組出現(xiàn)1例引流管持續(xù)出血，3例腎周血腫，而研究組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)造瘺管超聲造影動態(tài)監(jiān)測在提高輕度腎積水患者腎造瘺成功率及減少并發(fā)癥方面有較高的臨床價值。

腎盂積水；腎造口術(shù)，經(jīng)皮；超聲造影

經(jīng)血管超聲造影已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并成為不可或缺的超聲診斷方法。近年來，國內(nèi)一些專家對血管外超聲造影的價值進(jìn)行了探討，比如超聲造影指導(dǎo)腎囊腫穿刺、引導(dǎo)腎造瘺過程及胃腸道的雙重超聲造影等，明顯提高了穿刺成功率和超聲診斷的準(zhǔn)確度[1-5]。輕度腎積水時腎造瘺手術(shù)難度較大，成功率不高，本文對經(jīng)造瘺管超聲造影在指導(dǎo)輕度腎積水腎造瘺方面的應(yīng)用進(jìn)行研究，以探討超聲造影引導(dǎo)下輕度腎積水腎造瘺的成功率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010-03～2011-05昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科由超聲檢查確認(rèn)腎積水暗區(qū)的前后徑＜1.5 cm，需做超聲引導(dǎo)下單腎造瘺的輕度腎積水患者53例，隨機(jī)分為研究組與對照組。研究組27例，男16例，女11例，年齡17～72歲，平均（39.4±5.3）歲；對照組26例，男14例，女12例，年齡19～74歲，平均（41.2±6.1）歲。造瘺過程中研究組使用造影劑監(jiān)測，對照組不使用造影劑監(jiān)測，觀察兩組患者腎造瘺的成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用Philips iU22超聲診斷儀，內(nèi)置超聲造影軟件，探頭型號L5-2，探頭頻率2～5 MHz。造影劑采用SonoVue，取SonoVue凍干粉劑1支，向其內(nèi)注入生理鹽水4.8 ml，搖勻后抽取0.3 ml溶液并將其稀釋至50 ml生理鹽水中備用。

1.2.2 導(dǎo)絲法腎造瘺穿刺 患者取俯臥位，腹部墊枕抬高腎臟，腎區(qū)采用聚維酮碘消毒，2%鹽酸利多卡因注射液局部注射麻醉，切皮，在穿刺架引導(dǎo)下置入穿刺針至腎積水的目標(biāo)區(qū)，插入導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿刺通道，置入造瘺管。

1.2.3 超聲造影監(jiān)測方法 研究組患者在穿刺針進(jìn)入腎竇目標(biāo)區(qū)后，拔出針芯，使用10 ml注射器連接穿刺針針鞘，向腎竇內(nèi)注入5～10 ml稀釋的造影劑SonoVue，在超聲造影模式下進(jìn)行觀察，造影劑出現(xiàn)在腎竇區(qū)（圖1）后置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿刺通道，置入造瘺管。造瘺管置入后，再經(jīng)造瘺管注入5～10 ml稀釋的造影劑SonoVue，造影劑進(jìn)入腎竇目標(biāo)區(qū)或者膀胱內(nèi)（圖2）后固定造瘺管，完成腎造瘺手術(shù)。對照組在插入穿刺針及置入造瘺管過程中均不注入SonoVue。置管成功后，固定造瘺管完成造瘺手術(shù)。

圖1

圖2

1.2.4 腎造瘺成功標(biāo)準(zhǔn) 兩組造瘺完成后均以造瘺管內(nèi)有尿液流出，或者經(jīng)造瘺管X線造影檢查造瘺管通暢為造瘺成功的標(biāo)準(zhǔn)。造瘺后動態(tài)隨訪1周，以觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件，研究組與對照組間造瘺成功率比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組27例中26例造瘺成功，成功率為96.3%；對照組26例中18例造瘺成功，成功率為69.2%。兩組間腎造瘺成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.097, P＜0.05）。研究組造瘺過程中1例出現(xiàn)造瘺管出血，經(jīng)造瘺管造影顯示腎竇區(qū)及腎實質(zhì)內(nèi)均有明顯造影劑（圖3），表明造瘺管側(cè)孔與腎實質(zhì)內(nèi)較大血管相通，調(diào)整造瘺管位置使造影劑遠(yuǎn)離腎實質(zhì)，造瘺管內(nèi)出血消除，尿液引流通暢。腎造瘺術(shù)后研究組患者無明顯并發(fā)癥；對照組出現(xiàn)1例引流管持續(xù)出血，經(jīng)拔除引流管及凝血治療后好轉(zhuǎn)，3例腎周血腫，后自動吸收。

圖3

3 討論

超聲引導(dǎo)下腎造瘺是糾正腎積水、改善腎功能、治療腎結(jié)石的重要方法。但是手術(shù)的成功率往往與腎積水的程度密切相關(guān)[6]，腎積水程度越嚴(yán)重，腎造瘺術(shù)的成功率就越高，腎積水較輕者，往往造瘺困難。臨床常需要對一些輕度腎積水甚至無明顯腎積水的患者行超聲引導(dǎo)下穿刺造瘺，如對不伴腎積水的腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前的腎造瘺術(shù)等。經(jīng)穿刺管超聲造影能夠顯著改善穿刺目標(biāo)區(qū)域的顯示[3]。對于輕度腎積水患者，經(jīng)腎造瘺管注入超聲造影劑，根據(jù)造影劑出現(xiàn)的位置可以判斷穿刺針及造瘺管的準(zhǔn)確位置，本研究中研究組造瘺成功率達(dá)96.3%，對照組造瘺成功率為69.2%，研究組成功率顯著高于對照組，而且研究組患者的并發(fā)癥也較少。

通過對研究組及對照組穿刺置管過程的對比分析發(fā)現(xiàn)，超聲造影能有效提高輕度腎積水患者造瘺成功率的原因可能是：①超聲造影有利于造瘺過程中穿刺針針尖的顯示。輕度腎積水患者的腎竇回聲較高，穿刺針進(jìn)入其內(nèi)往往顯示不清，難于判斷針尖的確切位置。造影狀態(tài)下根據(jù)SonoVue射出的位置即可確定為針尖位置，從而引導(dǎo)穿刺針正確進(jìn)入腎竇目標(biāo)區(qū)。②超聲造影能有效證實造瘺管是否準(zhǔn)確置入腎竇內(nèi)。對于輕度腎積水患者，通過觀察造瘺管內(nèi)有無尿液流出等常規(guī)方法判斷造瘺置管是否成功較困難，但超聲造影狀態(tài)下，只要觀察到經(jīng)造瘺管注入的SonoVue聚集在腎竇、輸尿管或者進(jìn)入膀胱，即證明造瘺成功，極為簡便、有效。本研究采用造影劑SonoVue跟蹤穿刺針的軌跡和造瘺管置入腎竇的位置，使研究組患者腎造瘺成功率達(dá)到96.3%，而且徐穎等[7]的研究也證明了使用SonoVue可以大幅度地降低使用經(jīng)造瘺管X線腎盂造影技術(shù)判斷造瘺管是否通暢的頻率。

本研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影能有效減少輕度腎積水患者腎造瘺過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥。輕度腎積水時腎竇內(nèi)空間較小，在置入造瘺管時，可能會出現(xiàn)造瘺管尖端已被放入腎竇目標(biāo)區(qū)內(nèi)，但部分側(cè)孔仍留在腎實質(zhì)內(nèi)的情況。腎實質(zhì)內(nèi)血流豐富，部分血液可以通過造瘺管側(cè)孔持續(xù)進(jìn)入造瘺管內(nèi)，導(dǎo)致患者引流管內(nèi)持續(xù)出血，以往此類情況只能動態(tài)觀察，采用內(nèi)科止血治療，嚴(yán)重者甚至拔除造瘺管。如果自造瘺管注入SonoVue后，SonoVue不只局限于腎竇內(nèi)，還在腎實質(zhì)內(nèi)局限性顯影，甚至出現(xiàn)腎內(nèi)大血管明顯顯影，則證實造瘺管有部分側(cè)孔在腎實質(zhì)內(nèi)，隨即將造瘺管向腎竇內(nèi)繼續(xù)推入則可以解決問題。本組1例在超聲造影引導(dǎo)下調(diào)整造瘺管位置，最終解決了造瘺管出血的問題。另外，超聲造影的動態(tài)監(jiān)測可以減少腎臟反復(fù)穿刺的次數(shù)，降低腎周血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短手術(shù)時間，減輕患者的痛苦。本研究中，對照組腎造瘺后4例出現(xiàn)并發(fā)癥，研究組無一例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

超聲造影圖像與常規(guī)超聲圖像質(zhì)量明顯相關(guān)。如果患者過于肥胖，二維超聲圖像質(zhì)量較差，則超聲造影圖像質(zhì)量也較差，即失去了用于腎造瘺動態(tài)監(jiān)測的價值。本研究中，1例患者因顯著肥胖導(dǎo)致超聲造影引導(dǎo)下的腎造瘺失敗。

綜上所述，靈活應(yīng)用超聲造影劑指導(dǎo)輕度腎積水患者的腎造瘺過程，可以有效提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有極高的臨床價值，值得推廣。

[1] 章建全, 孟進(jìn), 季秀鳳, 等. 經(jīng)皮穿刺上尿路順行造影超聲檢查及其臨床意義. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 23(6): 469-472.

[2] 章建全, 黃海鳴, 楊玉華. 口服SonoVue胃腔超聲造影診斷價值的初步評價. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2007, 28(8): 863-866.

[3] 孫琰, 唐波, 夏要友, 等. 非血管性CEUS在尿路梗阻性腎疾病中的應(yīng)用價值. 中國介入影像與治療學(xué), 2012, 9(4): 242-245.

[4] 何文. 實用介入性超聲學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 174-180.

[5] 韓蕊君, 李鳳華, 牛永華, 等. 口服胃腸超聲造影評價尿毒癥患者胃腸動力及胃壁形態(tài)改變. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 20(4): 286-289.

[6] 田建華, 李瑾宜, 艾寧, 等. CT引導(dǎo)與B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)的比較. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 16(4): 625-626, 628.

[7] 徐穎, 吳愛順. 經(jīng)皮腎盂穿刺造影加逆行尿路造影診斷輸尿管梗阻. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(3): 165-167.

（責(zé)任編輯 唐 潔）

Application of Contrast-enhanced Ultrasound via Fistula in Nephrostomy for Mild Hydronephrosis

XIA Yaoyou SUN Yan ZHANG Shu CHEN Kun TANG Bo FENG Lei

Purpose To explore the clinical value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) via the fistula in nephrostomy for patients with mild hydronephrosis.Materials and Methods Fifty-three patients with mild hydronephrosis (＜1.5 cm) were randomly divided into study group (27 patients) and control group (26 patients). SonoVue CEUS was used in the study group to monitor the process of nephrostomy while routine ultrasound was employed in the control group, and the outcome was compared.Results The success rate of study group was significantly higher than that of control group (96.3% and 69.2%, respectively, χ2=5.097, P＜0.05); in the control group, continuous bleeding in drainage tube occurred in 1 case and perirenal hematoma occurred in 3 cases, whilst no obvious complications occurred in the study group.Conclusion CEUS via the fistula has high clinical value in monitoring nephrostomy for patients with mild hydronephrosis and can improve success rate and reduce its complications.

Hydronephrosis; Nephrostomy, percutaneous; Contrast-enhanced ultrasound

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.015

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科 云南昆明 650101

孫 琰

Department of Ultrasound, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China

Address Correspondence to: SUN Yan

E-mail: sunbokm_9011@sina.com

R692.2；R445.1

2012-10-08

修回日期：2013-07-01

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第8期：614-616

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(8): 614-616