18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

陳 鵬 汪 瑞 劉 永 陸 武 宋長(zhǎng)祥 杜 鵬

18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

陳 鵬1汪 瑞2劉 永1陸 武1宋長(zhǎng)祥1杜 鵬1

目的 探討18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像半定量分析法預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳閾值。資料與方法 以58例行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的乳腺癌患者為研究對(duì)象，18F-FDG符合線路SPECT/CT測(cè)量腋窩淋巴結(jié)（L）與對(duì)側(cè)相應(yīng)部位腋窩本底（B）最大放射性計(jì)數(shù)比值（L/B值）。以病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過ROC曲線建立預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳閾值，將最佳閾值下的判定結(jié)果與病理結(jié)果行一致性檢驗(yàn)。結(jié)果 58例患者共檢測(cè)到119枚與手術(shù)區(qū)匹配的淋巴結(jié)（直徑≥8 mm）。L/B值的ROC曲線下面積為0.938，最佳閾值為2.22。采用L/B值≥2.22預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為88.9%、97.9%、98.5%、85.2%，與病理診斷的一致性較好（Kappa=0.862, P＜0.05）。結(jié)論采用L/B值≥2.22作為預(yù)測(cè)直徑≥8 mm的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)具有較高的準(zhǔn)確性，可用于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估。

乳腺腫瘤；淋巴轉(zhuǎn)移；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計(jì)算機(jī)，單光子；氟脫氧葡萄糖F18；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在國內(nèi)其發(fā)生率逐年升高并呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著女性的健康[1]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)評(píng)價(jià)乳腺癌的臨床分期、預(yù)后、手術(shù)方式及術(shù)后輔助化療方案的選擇具有重要價(jià)值。常規(guī)影像學(xué)檢查對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的評(píng)價(jià)價(jià)值有限，本文回顧性分析58例乳腺癌患者術(shù)前18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像，擬通過受試者工作特征曲線（ROC）建立預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳閾值，以提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007-11～2012-02在連云港市第一人民醫(yī)院行18F-FDG符合線路SPECT/CT檢查的乳腺癌患者58例，均為女性，年齡33～68歲，平均（44±18）歲，均行乳腺癌改良根治術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者檢查前均未行抗腫瘤治療，空腹血糖在正常范圍。

1.2 儀器與方法 使用GE公司可變角雙探頭符合線路Infinia VC Hawkeye型成像系統(tǒng)?；颊呓? h以上，靜脈注射18F-FDG 185～370 MBq（3.7 MBq/kg），安靜休息50 min后行全身檢查。18F-FDG由南京軍區(qū)總醫(yī)院加速器中心提供，放化純＞95%。窗寬20%，矩陣128×128，分別行X線透射及核醫(yī)學(xué)發(fā)射顯像，胸部發(fā)射顯像12 min，腹部發(fā)射顯像15 min，X線透射顯像均為10 min。圖像經(jīng)衰減校正后采用迭代法重建，獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面CT、PET及融合圖像。

1.3 手術(shù)及病理分析 所有患者均于檢查后1周內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師與2位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片，采用三平面定位技術(shù)確定淋巴結(jié)部位。術(shù)中全面清掃腋窩各分區(qū)淋巴結(jié)，將與圖像上基本匹配的淋巴結(jié)取出后做編號(hào)標(biāo)記。詳細(xì)記錄編號(hào)淋巴結(jié)的位置、大小及數(shù)目，多個(gè)融合淋巴結(jié)按1枚計(jì)數(shù)。將所有淋巴結(jié)送同一病理科醫(yī)師進(jìn)行病理檢查。

1.418F-FDG符合線路SPECT/CT圖像分析 由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師在工作站上共同閱片，仔細(xì)觀察腋窩各淋巴結(jié)分區(qū)內(nèi)是否有異常的軟組織密度影及放射性濃聚灶，選取病灶攝取18F-FDG最明顯的層面，用計(jì)算機(jī)沿病灶邊緣勾畫感興趣區(qū)（ROI），并在對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的腋窩本底勾畫相同大小的ROI，測(cè)量淋巴結(jié)（L）與腋窩本底（B）最大放射性計(jì)數(shù)，并計(jì)算L/ B值。以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將編號(hào)的119枚腋窩淋巴結(jié)分成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組（陽性組）和對(duì)照組（陰性組），以ROC曲線確定L/B值預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳閾值，將最佳閾值下的判定結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件，采用非參數(shù)法生成腋窩淋巴結(jié)L/B值的ROC曲線，以曲線最接近左上角位置即選擇Youden指數(shù)最大的截?cái)帱c(diǎn)確定最佳閾值[2,3]。最佳閾值下的判定結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，取雙側(cè)精確概率，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 58例乳腺癌共清掃出淋巴結(jié)683枚，其中52例患者共196枚淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，其余487枚未轉(zhuǎn)移。未能在SPECT/CT圖像上找到與手術(shù)區(qū)基本匹配的陽性淋巴結(jié)124枚，病理檢查示淋巴結(jié)長(zhǎng)徑為（4.9±1.2）mm。

2.2 符合線路SPECT/CT顯像結(jié)果 SPECT/CT圖像上共觀察到與手術(shù)區(qū)匹配的腋窩淋巴結(jié)119枚（圖1、2），直徑8～35 mm，其中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移72枚，L/B值 1.68～11.18，平均 4.26±2.10；腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移47枚，L/B值1.01～2.23，平均1.78±0.41。

圖1

圖2

2.3 ROC曲線分析 以術(shù)后病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將編號(hào)的119枚腋窩淋巴結(jié)L/B值生成ROC曲線。ROC曲線下面積為0.938，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.22，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），95%可信區(qū)間為0.895～0.982（圖3）。根據(jù)Youden指數(shù)法，L/B值的最佳閾值取2.22。

圖3 119枚乳腺癌腋窩淋巴結(jié)L/B值預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.4 一致性檢驗(yàn) 以L/B值≥2.22作為預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)的靈敏度為88.9%，特異度為97.9%，陽性預(yù)測(cè)值為98.5%，陰性預(yù)測(cè)值為85.2%，與病理診斷具有極好的一致性（Kappa=0.862, P＜0.05），見表1。

表1 符合線路SPECT/CT半定量法與病理診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較

3 討論

腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響乳腺癌患者預(yù)后的重要因素之一，腋窩淋巴結(jié)陰性患者術(shù)后10年生存率為70%～80%，而陽性者則在30%以下[4]。判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最可靠的方法是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但其具有侵襲性，會(huì)導(dǎo)致上肢水腫、神經(jīng)損傷、上肢活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，大大增加了患者的痛苦，因此，術(shù)前對(duì)腋窩淋巴結(jié)的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)是醫(yī)師進(jìn)行術(shù)式選擇的重要因素[5]。18F-FDG顯像作為一種新的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法，在判斷乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面明顯優(yōu)于CT[6]，特別是在術(shù)前，如果術(shù)前提示有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不但有助于手術(shù)方案的選擇有，而且對(duì)判斷預(yù)后也有重要價(jià)值。相對(duì)于診斷乳腺癌，PET評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義更大[6]。

18F-FDG顯像的原理是利用放射性藥物標(biāo)記葡萄糖類似物，即18F-FDG來顯示不同組織細(xì)胞的糖代謝變化，惡性腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，攝取葡萄糖較正常組織高，通常表現(xiàn)為18F-FDG攝取和代謝增加，在圖像上可清晰地顯示出來[7]。18F-FDG符合線路SPECT/CT同機(jī)融合顯像不僅能反映病灶的代謝信息，還能對(duì)病灶進(jìn)行精確定位。18F-FDG符合線路SPECT/CT診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以往多采用目測(cè)法，劉德軍等[8]采用目測(cè)法預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為95%，但有50%的誤診率。因此，需要一個(gè)客觀的半定量指標(biāo)評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)的情況。本研究通過119枚陽性和陰性淋巴結(jié)的L/B值生成ROC曲線，ROC曲線下面積為0.938，得到的最佳閾值為2.22，以L/B值≥2.22為預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為88.9%、97.9%、98.5 %、85.2%，且與病理診斷具有極好的一致性（Kappa =0.862, P＜0.05），診斷效能高，說明18F-FDG符合線路半定量法有助于將腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性的乳腺癌患者區(qū)分開來。因此，術(shù)前行18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像有重要意義，本研究診斷假陽性淋巴結(jié)僅1枚，陽性預(yù)測(cè)值為98.5%，故對(duì)SPECT/CT診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者應(yīng)積極進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)和輔助化療。由于18F-FDG為非特異性顯像劑，18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像在一些正常組織、器官及良性病變中也有FDG攝取[9]，18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像有時(shí)存在假陽性，如炎癥、局部肌肉緊張等易誤認(rèn)為陽性淋巴結(jié)[10]，此時(shí)應(yīng)積極詢問病史、提高對(duì)肌肉緊張性攝取的認(rèn)識(shí)，必要時(shí)行淋巴結(jié)穿刺活檢來鑒別。

本研究中，未能在圖像上找到與手術(shù)區(qū)匹配的陽性淋巴結(jié)124枚，病理檢查示淋巴結(jié)長(zhǎng)徑為（4.9±1.2）mm，表明目前18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像尚不能檢出所有陽性淋巴結(jié)，尤其是小的陽性淋巴結(jié)，可能與小淋巴結(jié)攝取18F-FDG能力低有關(guān)。18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像同樣存在假陰性，如肌肉、脂肪攝取過多的18F-FDG可掩蓋轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)造成假陰性，此外，PET容易遺漏淋巴結(jié)內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶[10]。因此，對(duì)術(shù)前18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像淋巴結(jié)陰性的患者應(yīng)行前哨淋巴結(jié)活檢，根據(jù)活檢結(jié)果決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可能更為合理。前哨淋巴結(jié)活檢是近幾年發(fā)展起來的，代表了乳腺癌外科治療的最高發(fā)展水平，前哨淋巴結(jié)活檢陰性可免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[11]。

目前，由于PET/CT檢查費(fèi)用高，尚不能作為常規(guī)檢查手段；18F-FDG符合線路SPECT/CT顯像因其價(jià)格相對(duì)低廉，適合在中小型醫(yī)院開展，其評(píng)價(jià)直徑≥8 mm的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同樣具有較高的準(zhǔn)確性，可減少或避免腋窩淋巴結(jié)陰性的患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Diagnostic Value of18F-FDG Coincidence SPECT/CT Imaging for Axillary Lymph Node Metastasis in Breast Cancer

CHEN Peng WANG Rui LIU Yong LU Wu SONG Changxiang DU Peng

Purpose To investigate the optimal threshold of18F-FDG coincidence SPECT/CT imaging using semiquantitative analysis method in the prediction of axillary lymph node metastasis in breast cancer.Materials and Methods Fifty-eight patients with breast cancer confirmed by axillary lymph node dissection were enrolled. Maximum radioactive count ratio (L/B value) of axillary lymph node (L) and the corresponding areas of contralateral axillary background (B) were measured by the18F-FDG coincidence SPECT/CT. ROC curve was established to predict the optimal threshold of axillary lymph node metastasis in breast cancer, and Kappa analysis was used to do consistency test of judgment results under optimal threshold and pathologic findings (gold standard).Results 119 lymph nodes in 58 patients matched with operation area (≥8 mm diameter) were detected. The area under the ROC curve of L/B value was 0.938, the optimum threshold value was 2.22. Sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value, using L/B≥2.22 to predict axillary lymph node metastases as judge of malignant and pathological diagnosis criteria (Kappa=0.862, P＜0.05), were 88.9%, 97.9%, 98.5% and 85.2%, respectively.Conclusion It has higher accuracy for the threshold of the L/ B≥2.22 as a predictor of axillary lymph node metastasis (≥8 mm diameter), and it can be used for the assessment of axillary lymph node metastasis.

Breast neoplasms; Lymphatic metastasis; Tomography, emission-computed, single-photon; Fluorodeoxyglucose F18; Tomography, X-ray computed

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.01.005

1. 連云港市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 江蘇連云港 222002

2. 連云港市第一人民醫(yī)院甲乳外科 江蘇連云港 222002

陳 鵬

Department of Nuclear Medicine, the First People's Hospital of Lianyungang City,

Lianyungang 222002, China

Address Correspondence to: CHEN Peng

E-mail: wangfang19820808@163.com

R737.9；R730.42

2012-03-28

修回日期：2012-11-30

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第1期：16-19

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(1): 16-19