數(shù)字?jǐn)鄬尤诤蠑z影在肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)診斷和隨訪中的價(jià)值

趙張平 朱文玲 陳世沛 滕 紅 嚴(yán)天軍 YAN 李劍波

數(shù)字?jǐn)鄬尤诤蠑z影在肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)診斷和隨訪中的價(jià)值

趙張平 朱文玲 陳世沛 滕 紅 嚴(yán)天軍 YAN 李劍波

目的 探討胸部數(shù)字?jǐn)鄬尤诤希―TS）檢查對(duì)惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的診斷和隨訪價(jià)值。資料與方法 對(duì)257例惡性腫瘤患者進(jìn)行胸部DTS檢查和數(shù)字X線攝影（DR）檢查，以多層螺旋CT作為參照，比較DTS和DR對(duì)肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的檢出情況，評(píng)估DTS對(duì)肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的診斷效能。結(jié)果 257例患者中，34例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，共確認(rèn)187個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。DR檢出16例共計(jì)65個(gè)結(jié)節(jié)，DTS檢出31例共計(jì)164個(gè)結(jié)節(jié)。DR和DTS對(duì)惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移的診斷敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為47.1%、87.9%、37.2%、91.6%和91.2%、99.6%、96.9%、98.7%。DTS對(duì)直徑＜5 mm和5～10 mm的肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的檢出率明顯高于DR（P＜0.01）。結(jié)論 DTS較DR對(duì)肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)具有更高的敏感性，可用于轉(zhuǎn)移性肺癌的診斷和隨訪。

肺腫瘤；腫瘤復(fù)發(fā)；數(shù)字?jǐn)鄬尤诤?；放射攝影術(shù)，胸部

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(1): 24-26, 30

肺是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移器官，20%～54%的惡性腫瘤會(huì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，但由于胸部組織解剖重疊等的影響，常規(guī)數(shù)字X線攝影（DR）并不能早期有效地檢出肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，及時(shí)指導(dǎo)臨床治療。數(shù)字?jǐn)鄬尤诤希―TS）檢查通過(guò)低劑量數(shù)字體層形式，獲取肺部斷層影像，可提高對(duì)肺部結(jié)節(jié)的顯示和診斷能力。本研究回顧性分析257例惡性腫瘤患者的胸部影像學(xué)資料，以評(píng)估DTS對(duì)肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的診斷和隨訪價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010-11～2011-10于攀枝花市中心醫(yī)院就診的惡性腫瘤患者257例，其中男136例，女121例；年齡21～67歲，平均（56.3±1.6）歲；原發(fā)性肺癌56例，肺外惡性腫瘤201例。所有患者在知情同意情況下行胸部DR、DTS及CT檢查，219例先行DR和DTS檢查，后行CT檢查；38例先行CT檢查，后行DR和DTS檢查，同一患者相關(guān)檢查均在1周內(nèi)完成。

1.2 儀器與方法

1.2.1 胸部攝片 采用島津RAD Speed DR攝影系統(tǒng)。常規(guī)胸部站立后前位，焦片距180 cm，采用高千伏攝片模式，曝光參數(shù)根據(jù)患者體型手動(dòng)調(diào)整。

1.2.2 斷層融合檢查 采用島津Sonialvision safire Ⅱ平板透視-攝影系統(tǒng)。患者取站立后前位，焦片距110 cm，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流320 mA，曝光時(shí)間1.6 s，斷層傾角為40°；采集參數(shù)：層間距5 mm，重建中心100 mm，重建范圍200 mm，并以2 mm層厚進(jìn)行全胸圖像重建。

1.2.3 肺部CT掃描 采用Siemens Somatom Sensation 64 CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，常規(guī)薄層掃描并進(jìn)行冠狀面、矢狀面重建，重組層厚2.0 mm，間隔2.0 mm。

1.3 圖像分析 由2名放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，圖像顯示器分辨率為1536×2048，采取DR圖像→DTS圖像→CT圖像的閱片順序。閱片者根據(jù)四點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肺內(nèi)有無(wú)病變，1分：肺部無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；2分：肺部可疑無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；3分：肺部可疑有轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；4分：肺部有轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。3分和4分為陽(yáng)性，并根據(jù)長(zhǎng)徑將轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)分成＜5 mm、5～10 mm和＞10 mm共3組。記錄轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)目，對(duì)結(jié)節(jié)的認(rèn)定及大小、數(shù)目不一致時(shí)，共同閱片并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師評(píng)定。

1.4 肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺外惡性腫瘤病史患者，影像學(xué)檢查提示肺部單個(gè)或多個(gè)非鈣化結(jié)節(jié)，原發(fā)性肺癌患者發(fā)現(xiàn)除原發(fā)灶以外的肺部非鈣化結(jié)節(jié)，并結(jié)合臨床考慮為轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，DR及DTS對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)的檢出率行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 惡性腫瘤患者的肺轉(zhuǎn)移情況 257例惡性腫瘤患者中，臨床確診34例發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，共187個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。肺部單發(fā)轉(zhuǎn)移2例，多發(fā)轉(zhuǎn)移32例，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)直徑最小約4 mm，最大約30 mm。2例在確診原發(fā)惡性腫瘤時(shí)已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，32例為治療過(guò)程中發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。

2.2 胸部DR和DTS對(duì)惡性腫瘤患者肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的檢出情況 胸部DR檢出16例轉(zhuǎn)移性肺癌共65個(gè)結(jié)節(jié)，對(duì)大部分結(jié)節(jié)的邊緣特征和內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清晰，陽(yáng)性評(píng)分多為3分；出現(xiàn)27例假陽(yáng)性共31個(gè)假性肺內(nèi)結(jié)節(jié)，主要由于乳頭、血管、胸壁結(jié)節(jié)、胸膜斑、肋骨骨島等重疊所致；假陰性18例。DTS檢出31例轉(zhuǎn)移性肺癌共164個(gè)結(jié)節(jié)，對(duì)結(jié)節(jié)邊緣特征和內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示清晰，絕大部分定性評(píng)分為4分（圖1、2）；漏診3例共23個(gè)結(jié)節(jié)，其中16個(gè)為肺內(nèi)毛玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）（CT值均≤－445 Hu），3個(gè)為肺門區(qū)小結(jié)節(jié)，2個(gè)為左上肺舌段小結(jié)節(jié)，1個(gè)為左下肺內(nèi)側(cè)段小結(jié)節(jié)，1個(gè)為右上肺前段小結(jié)節(jié)；DTS出現(xiàn)1例假陽(yáng)性，CT證實(shí)為血管交叉重疊。DR和DTS對(duì)惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移的診斷敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為47.1%、87.9%、37.2%、91.6%和91.2%、99.6%、96.9%、98.7%。DTS對(duì)于直徑＜5 mm和5～10 mm結(jié)節(jié)的檢出率明顯高于DR（χ2=34.71、6.56, P＜0.01），見表1。

表1 胸部DR和DTS對(duì)肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的檢出情況比較[n(%)]

圖1 骨肉瘤術(shù)后肺轉(zhuǎn)移。

3 討論

DTS是在經(jīng)典體層攝影原理上進(jìn)行改進(jìn)所形成的數(shù)字放射檢查方法。該檢查采用低劑量序列式脈沖曝光，同時(shí)利用平板探測(cè)器完成投影數(shù)據(jù)采集，依靠濾波反投影、移位加算法、矩陣反轉(zhuǎn)等后處理重建函數(shù)[1]，重建出被檢部位任意冠狀層面的數(shù)字影像。DTS的最大優(yōu)勢(shì)在于可獲得連續(xù)的數(shù)字?jǐn)鄬訄D像，具有一定的深度定位能力[2]，避免了DR檢查由于組織結(jié)構(gòu)重疊所導(dǎo)致的低敏感性和低特異性等缺點(diǎn)，對(duì)胸部解剖結(jié)構(gòu)和病灶的顯示具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的檢出，DTS的敏感度高達(dá)87%～92%[3,4]。DTS同時(shí)具有輻射劑量低的優(yōu)勢(shì)，常規(guī)正側(cè)位胸片組合的有效劑量為0.040～0.050 mSv[3,5]。64層螺旋CT肺部掃描的有效劑量約為6.9 mSv[6]。即使是低劑量CT，有效劑量也在0.9 mSv左右，而且劑量過(guò)低會(huì)造成微小結(jié)節(jié)或GGO的漏診[7]。而DTS單次的有效劑量為0.120～0.130 mSv，經(jīng)過(guò)參數(shù)優(yōu)化，DTS的有效劑量甚至可以降至0.05 mSv[8]。

圖2 乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移。

確定惡性腫瘤患者肺內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移對(duì)腫瘤分期、治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)價(jià)均有重要意義。因此，惡性腫瘤患者需要長(zhǎng)期、密切的隨診復(fù)查。但肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷及隨訪頗有爭(zhēng)議，影像學(xué)檢查是目前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肺癌的重要手段，國(guó)內(nèi)主要檢查方法為胸部X線攝影，但單純X線攝影發(fā)現(xiàn)早期較小病灶的敏感度有限[9,10]。Vikgren等[3]報(bào)道，DR對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)檢出的敏感性為28%，并存在低特異性等缺點(diǎn)。由于輻射劑量高且費(fèi)用昂貴，CT規(guī)模篩檢及隨訪轉(zhuǎn)移性肺癌也存在很大困難。低劑量胸部CT檢查已經(jīng)應(yīng)用于臨床，但尚存爭(zhēng)議[11,12]。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于胸部DR，DTS對(duì)肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值更高，更利于對(duì)＜10 mm的小轉(zhuǎn)移灶的檢出。DTS能在輻射有效劑量適當(dāng)增加的情況下明顯提高肺內(nèi)病變的檢出效率，能夠早期診斷肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，在提高普通放射檢查的可信度及信息量的同時(shí)，盡量避免由于CT的頻繁應(yīng)用給腫瘤患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力和巨大的累積輻射劑量，為臨床制訂治療方案提供可靠參考。當(dāng)然，DTS尚處于發(fā)展階段，還存在較多不足。首先，密度分辨率不高，對(duì)于CT能夠顯示的GGO，DTS檢出較困難[2]。本組DTS漏診的3例患者中，有2例表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)GGO。由于放射劑量和體層角度的限制，DTS的深度分辨率也不如CT，加上距離體層中心層面較遠(yuǎn)等因素，貼近前后胸壁的肺結(jié)節(jié)易漏診或難于定位[13,14]。此外，肺部某些區(qū)域的病變因受到運(yùn)動(dòng)模糊或結(jié)構(gòu)復(fù)雜而漏診，如肺底、心緣區(qū)、肺門區(qū)的病變可能顯示不清；曝光時(shí)間略長(zhǎng)，可能加重運(yùn)動(dòng)模糊的產(chǎn)生，造成重建圖像模糊，甚至檢查失敗。

總之，DTS用于對(duì)肺部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的檢查具有高度敏感性，可用于轉(zhuǎn)移性肺癌的診斷和隨訪，有效指導(dǎo)惡性腫瘤患者的臨床診斷和治療，具有很好的應(yīng)用前景。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Value of Chest Digital Tomosynthesis in the Diagnosis and Follow-up of Pulmonary Metastasis Nodules

ZHAO Zhangping ZHU Wenling CHEN Shipei TENG Hong Tianjun LI Jianbo

Purpose To explore the value of chest digital tomosynthesis (DTS) in the diagnosis and follow-up of pulmonary metastasis nodules.Materials and Methods 257 patients with primary malignant tumor were recruited in the study. Chest DTS and digital radiography (DR) were performed in all patients. Multidetector CT was served as golden standard. Detection rate of chest DTS and DR was compared, and the diagnostic efficiency of DTS for pulmonary metastasis nodules was evaluated.Results Among the 257 patients, 187 metastasis nodules were found in 34 patients. 16 patients with 65 nodules were detected on chest DR, and 31 patients with 164 nodules were detected on chest DTS. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of chest DR were 47.1%, 87.9%, 37.2% and 91.6%, respectively, and those of DTS were 91.2%, 99.6%, 96.9% and 98.7%, respectively. The detection rates of DTS in detecting pulmonary metastasis nodules with diameter less than 5 mm and 5-10 mm were statistically higher than those of DR (P＜0.01).Conclusion Chest DTS is better than chest DR in detecting pulmonary metastasis nodules, it can be a practicable conventional technique for detection and followup of pulmonary cancer.

Lung neoplasms; Neoplasm recurrence; Digital tomosynthesis; Radiography, thoracic

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.01.007

攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 四川攀枝花 617067

趙張平

Department of Medical Imaging, Panzhihua Central Hospital, Panzhihua 617067, China

Address Correspondence to: ZHAO Zhangping E-mail: buffalo78@sohu.com

四川省衛(wèi)生廳科學(xué)研究項(xiàng)目（川110640）。

R734.2；R730.44

2012-03-15

修回日期：2012-11-23

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第1期：24-26，30