抗心絞痛藥的案例教學(xué)

【摘要】藥理學(xué)涉及各大系統(tǒng)的藥物，與臨床各科用藥聯(lián)系緊密，特別是心血管系統(tǒng)藥物，適合應(yīng)用案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。因此，根據(jù)教學(xué)目的收集、整理典型案例，精心設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題，順利地完成案例教學(xué)過(guò)程， 有助于學(xué)生在特定情境中理解和掌握理論知識(shí)，為以后學(xué)習(xí)臨床各門(mén)課程和今后從事臨床工作打好基礎(chǔ)。本文以抗心絞痛藥案例教學(xué)為例，講述案例的準(zhǔn)備、實(shí)施和歸納總結(jié)等。

【關(guān)鍵詞】藥理學(xué) 案例教學(xué) 抗心絞痛藥

【中圖分類(lèi)號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2013）08-0210-01

藥理學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的橋梁學(xué)科， 其教學(xué)目的和學(xué)習(xí)任務(wù)是為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)[1]。藥理學(xué)覆蓋面廣，涉及傳出神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液和其他內(nèi)臟系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和化學(xué)治療藥物，與臨床各科用藥聯(lián)系緊密，具備適合應(yīng)用案例教學(xué)法的特點(diǎn)。抗心絞痛藥屬于心血管系統(tǒng)藥物，在心內(nèi)科是常用藥. 心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N類(lèi)型，冠心病是當(dāng)前危及人類(lèi)健康和生命的主要疾病之一，其死亡率占心血管疾病的10%～15%。隨著我國(guó)人民生活水平的迅速提高，冠心病的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重危害著人民的身心健康。本文以抗心絞痛藥案例為基本素材，講述具體的案例教學(xué)過(guò)程。

1.抗心絞痛藥案例的準(zhǔn)備

在講完上一次課抗高血壓藥后，將打印好的抗心絞痛藥案例材料發(fā)給每一位學(xué)生。囑咐學(xué)生可以通過(guò)預(yù)習(xí)課本，去圖書(shū)館借閱相關(guān)書(shū)籍和上網(wǎng)搜索查找資料等手段來(lái)探討。案例內(nèi)容如下：

患者，女，68歲，工人。

主訴：胸痛反復(fù)發(fā)作兩年，1小時(shí)前復(fù)發(fā)

現(xiàn)病史：患者有高血壓史14年。兩年前開(kāi)始，做劇烈活動(dòng)后感心前區(qū)疼痛。發(fā)病初期，停止活動(dòng)休息后胸痛可自然緩解。但發(fā)病一年后，需舌下含服硝酸甘油或速效救心丸等藥物胸痛才能緩解。今晨大便時(shí)，突發(fā)心前區(qū)劇烈疼痛伴胸悶、憋氣，胸痛向左肩背部及左上肢放射，舌下含服速效救心丸無(wú)明顯緩解。

體格檢查：臉色蒼白，面容痛苦。皮膚潮濕、呼吸急促。心率96次/分，血壓160/100mmHg，ECG提示ST段抬高。

診斷：（1）高血壓；（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。唬?）心絞痛

醫(yī)囑為：

普萘洛爾片 10mg×9

用法： 10mg tid po

硝酸異山梨酯片 5mg×9

用法： 5mg tid po

問(wèn)題：

①案例當(dāng)中哪些敘述支持心絞痛的診斷？本次發(fā)作屬于何種類(lèi)型的心絞痛？

②心絞痛的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)是什么？

③為什么舌下含服硝酸甘油可以緩解癥狀？

④入院后，此聯(lián)合用藥是否合理，為什么？

⑤作為一名護(hù)士，你認(rèn)為在使用抗心絞痛藥物過(guò)程中應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

2.案例的實(shí)施

根據(jù)班級(jí)人數(shù)按照學(xué)號(hào)順序?qū)W(xué)生分成若干小組，學(xué)生也可以自由組合，每個(gè)小組團(tuán)結(jié)協(xié)作。首先，小組成員之間互相討論；其次，每組推選出一位小組長(zhǎng)，代表本組發(fā)言。然后，聽(tīng)完各組代表發(fā)言后，各組成員之間重新交流、討論，再由小組長(zhǎng)對(duì)其他小組長(zhǎng)的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這樣學(xué)生可以體會(huì)到作為“考官”或者“教師”的成就感，所以積極性也較高；最后，每個(gè)小組完成病例分析報(bào)告，于下節(jié)課上交。對(duì)于在本次討論活動(dòng)中表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，使學(xué)生獲得成功的喜悅；對(duì)于表現(xiàn)較差的組，課后給予指導(dǎo)，希望在下次討論中能有好的表現(xiàn)，迎頭趕上，以激發(fā)學(xué)生的熱情。

3.案例歸納總結(jié)

在學(xué)生充分的分析、討論后，教師進(jìn)行歸納總結(jié)。

問(wèn)題一 案例當(dāng)中支持心絞痛診斷的敘述是：今晨大便時(shí)，突發(fā)心前區(qū)劇烈疼痛伴胸悶、憋氣，胸痛向左肩背部及左上肢放射，屬于自發(fā)性心絞痛，因?yàn)榛颊呱嘞潞傩Ь刃耐锜o(wú)明顯緩解。

問(wèn)題二 心絞痛的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)是：心肌組織供氧需氧的平衡失調(diào)， 即供氧<需氧。

問(wèn)題三 舌下含服硝酸甘油可以緩解癥狀的原因：硝酸甘油首過(guò)消除率高，不宜口服給藥。舌下含服可迅速吸收。硝酸甘油的基本作用是顯著松弛血管平滑?。孩贁U(kuò)張冠脈，↑缺血心肌血液灌注量，↑缺血心肌供氧量。②舒張外周靜脈，↓回心血量，↓前負(fù)荷及心室壁張力→心肌耗氧量↓；擴(kuò)張動(dòng)脈，↓后負(fù)荷，↓心室壁張力→↓心肌耗氧量。③舒張心外膜血管及側(cè)支血管，重新分配冠脈血流量，↑心內(nèi)膜下缺血區(qū)的血流量。④促進(jìn)保護(hù)心肌物質(zhì)的釋放，減輕缺血心肌的損傷，縮小心肌梗死范圍，↓心律失常的發(fā)生。⑤抑制血小板聚集和黏附，對(duì)抗血栓形成，有利于冠心病的治療。

問(wèn)題四 普萘洛爾聯(lián)合硝酸異山梨酯是正確的。兩者聯(lián)用，可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，增加療效，降低不良反應(yīng)。普萘洛爾能對(duì)抗硝酸甘油引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)的作用。硝酸甘油可減輕β受體阻斷藥引起的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)。

問(wèn)題五 在使用抗心絞痛藥物過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)： 1.告知患者或其家屬，硝酸甘油遇光、遇熱極易分解失效，故應(yīng)置于棕色玻璃瓶?jī)?nèi)，旋緊瓶蓋，避光保存。保質(zhì)期一般為6個(gè)月，過(guò)期藥一定要及時(shí)更換。2.硝酸甘油一定要隨身攜帶，心絞痛發(fā)作時(shí)立即舌下含化片劑0.3～0.6mg/次，采取坐位含藥。如有灼熱或刺激感，說(shuō)明藥物有效，讓病人不要過(guò)于恐慌；癥狀若無(wú)緩解，5min內(nèi)可再含1片，最多可連續(xù)使用3次，15min仍不緩解，提示有心肌梗死的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。3.如果是緩釋劑應(yīng)整粒呑服，不能嚼碎；噴霧給藥時(shí)應(yīng)噴于舌下或口腔黏膜上，不可將藥物吸入；貼膜劑應(yīng)貼于胸腹、大腿前部及前臂等無(wú)毛發(fā)處。4.囑咐患者避免過(guò)飽飲食，過(guò)度勞累和寒冷刺激等，以免誘發(fā)心絞痛。

4.開(kāi)展案例教學(xué)要注意的問(wèn)題

選擇案例時(shí)，要做到與教學(xué)目的相一致，與教學(xué)內(nèi)容密切結(jié)合，使學(xué)生在身臨其境的環(huán)境中學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)的藥理理論知識(shí)，收到事半功倍的教學(xué)效果。同時(shí)，案例的難度要與學(xué)生的能力相適應(yīng)。案例太難，學(xué)生因知識(shí)儲(chǔ)備不夠無(wú)從下手，只有消極等待課堂上教師的灌輸，喪失了參與的興趣；相反，案例過(guò)易，信息量較少，過(guò)程簡(jiǎn)單，這不僅降低了教學(xué)要求，也會(huì)降低學(xué)生經(jīng)過(guò)努力獨(dú)立解決問(wèn)題的成就感。所以，案例選擇恰當(dāng)與否直接決定案例教學(xué)的成敗。

在實(shí)施案例教學(xué)法的過(guò)程中，要遵循啟發(fā)引導(dǎo)的原則。一定要讓學(xué)生提出見(jiàn)解，去分析、獨(dú)立思考、解決問(wèn)題。各小組見(jiàn)解不一致時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)辯論，逐步統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，教師的責(zé)任在于啟發(fā)、引導(dǎo)，切忌老師處處包辦代替，否則起不到培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析、思考、解決問(wèn)題能力的作用。

采用案例教學(xué)法，不是說(shuō)本次教學(xué)內(nèi)容只有這一種方法，而是要做到案例教學(xué)法與問(wèn)題教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法和互動(dòng)式教學(xué)法相結(jié)合。他們是相輔相成、不可分割的，只有這樣，才能取得滿(mǎn)意的教學(xué)效果。

參考文獻(xiàn)：

王迎新，于天貴.藥理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2003，1-2.

作者簡(jiǎn)介：

鄧文娟，女，1983年12月出生，漢族，碩士研究生。