缺血性腦卒中TOAST分型及其危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)分析

宋麗 李婉婷 韓杰

[摘要] 目的 了解缺血性腦卒中患者TOAST病因分型構(gòu)成，分析各亞型的危險(xiǎn)因素及其與復(fù)發(fā)的關(guān)系。 方法 采用前瞻性隊(duì)列研究方法，收集2010年10月1日～2011年9月30日在大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)內(nèi)科住院的首發(fā)缺血性腦卒中患者病例資料，按照TOAST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病因分型，隨訪1年，將復(fù)發(fā)及因復(fù)發(fā)而死亡記錄為終點(diǎn)事件，分析TOAST各亞型構(gòu)成、相關(guān)危險(xiǎn)因素及與復(fù)發(fā)的關(guān)系。 結(jié)果 共納入研究隊(duì)列421例，其中復(fù)發(fā)及因復(fù)發(fā)而死亡共58例，復(fù)發(fā)率為13.8%，TOAST各亞型構(gòu)成比中：不明原因型最多（42.3%），其他明確病因型最少（0.2%）。各亞型中1年復(fù)發(fā)率：心源性栓塞型最高（33.3%），不明病因型次之（14.6%），其他明確病因型無(wú)復(fù)發(fā)。各亞型間性別、年齡、TC、LDL、FIB、GLU、個(gè)人史，既往史等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 TOAST分型作為一種缺血性腦卒中病因分型方法，可以為缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中；TOAST分型；危險(xiǎn)因素；復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）05-17-03

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，病因較復(fù)雜。不同的發(fā)病原因，將導(dǎo)致臨床表現(xiàn)、病程及預(yù)后的差異。TOAST（the trial of org 10172 in acute stroke treatment）分型法[1]作為病因?qū)W分型方法的代表，在臨床及基礎(chǔ)研究中的應(yīng)用逐漸被重視。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于缺血性腦卒中TOAST分型及其危險(xiǎn)因素研究報(bào)道甚少，尚未見(jiàn)TOAST亞型與1年復(fù)發(fā)關(guān)系的研究報(bào)道，需進(jìn)一步深入的研究，為卒中的個(gè)體化治療和二級(jí)預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年10月1日～2011年9月30日在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首發(fā)急性缺血性卒中患者病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為：全部病例均需在首次發(fā)病72 h內(nèi)入院，并符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，除外腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 方法

按照TOAST試驗(yàn)的分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入選病例進(jìn)行病因分型，分析TOAST各亞型構(gòu)成、相關(guān)危險(xiǎn)因素及與復(fù)發(fā)的關(guān)系。該研究采用前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)納入對(duì)象隨訪1年，將缺血性腦卒中首次復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件，失訪者及因非復(fù)發(fā)因素所致死亡者予剔除。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)定義為神經(jīng)功能損害穩(wěn)定或改善持續(xù)24 h以上，再次出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征并符合腦梗死的定義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用one-way ANOVA檢驗(yàn)，亞型兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用Monte corloX2檢驗(yàn)，亞型兩兩比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例441例，完成隨訪427例（96.8%），失訪14例（3.17%），隨訪病例中發(fā)生終點(diǎn)事件58例（其中因復(fù)發(fā)而死亡8例），復(fù)發(fā)率為13.8%。6例死于其他原因，失訪病例及死于其他原因者予剔除，最終進(jìn)入研究隊(duì)列421例。

2.2 缺血性腦卒中TOAST各亞型構(gòu)成及性別年齡分布

結(jié)果顯示：不明病因型（SUE）最多（42.3%），小動(dòng)脈閉塞型（SAO）次之（30.9%），其他明確病因型（SOE）最少（0.2%）。各亞型間性別分布存在顯著差異（卡方檢驗(yàn)P=0.017），除心源性栓塞女性為多外，其他各亞型均以男性為多。各亞型間年齡分布存在顯著差異（ONE-WAY ANOVA檢驗(yàn)P=0.002），心源性栓塞型（CE）年齡遠(yuǎn)大于其他亞型。見(jiàn)表1。

2.3 缺血性腦卒中TOAST各亞型復(fù)發(fā)情況比較

在所有隨訪1年的患者中，心源性栓塞型復(fù)發(fā)率最高（33.3%），小動(dòng)脈閉塞型復(fù)發(fā)率最低（6.9%）。TOAST分型對(duì)于復(fù)發(fā)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015），心源性栓塞型復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比不明原因型高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）；大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與不明原因型比較均無(wú)差異（P=0.766，P=0.131）見(jiàn)表2。

2.4 缺血性腦卒中TOAST亞型與危險(xiǎn)因素

2.4.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 結(jié)果顯示：各亞型間TC、LDL、FIB、

GLU差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為：0.017，0.023，0.023，0.000），其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)各亞型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4.2 既往史及個(gè)人史比較 結(jié)果顯示：高血壓病史、糖尿病病史、心臟病史及房顫病史在各亞型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），吸煙史P=0.044，接近界值，根據(jù)本樣本例數(shù)，需進(jìn)一步比較是否確實(shí)有意義。各亞型間飲酒史、TIA史、周?chē)懿∈?、卒中家族史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

3 討論

缺血性腦卒中由于其病因復(fù)雜，治療方法及預(yù)后可能不同。開(kāi)展病因分型及相關(guān)研究可以為針對(duì)性地預(yù)防及治療缺血性腦卒中提供依據(jù)。TOAST分型因其具有滿意的效度和信度，己逐步成為一種公認(rèn)有效的分型方法，得到廣泛應(yīng)用。

本研究中SUE最多，與國(guó)外一些研究結(jié)果相似[3-4]。本研究顯示心源性栓塞型比例較小，只占9.3%，與Chen PH[5]報(bào)道8.9%基本一致，這明顯低于Kolominsky-Rabas等[4]的研究顯示34%。導(dǎo)致此差異的因素可能包括：資料選取和采用方法不同、種族地域不同、飲食習(xí)慣與生活環(huán)境不同等，此外本研究中將一部分同時(shí)有心房顫動(dòng)及其他病因的病例歸入不明原因型，也可能影響其比例。

本研究結(jié)果顯示TOAST病因分型對(duì)于缺血性腦卒中復(fù)發(fā)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在所有隨訪1年的患者中，心源性栓塞型復(fù)發(fā)率最高（33.3%），除其他明確病因型未見(jiàn)復(fù)發(fā)外，小

動(dòng)脈閉塞型復(fù)發(fā)率最低（6.9%）。其原因可能與這兩種亞型卒中發(fā)病機(jī)制有關(guān)。心源性栓塞型多存在明確栓子來(lái)源，栓子易反復(fù)脫落栓塞在腦部血管引起卒中復(fù)發(fā)，小動(dòng)脈閉塞型卒中多由于高血壓、糖尿病等造成的小動(dòng)脈深穿支病變所致，復(fù)發(fā)機(jī)率相對(duì)低。而英國(guó)一項(xiàng)基于社區(qū)人群的研究[6]認(rèn)為，大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中患者早期復(fù)發(fā)率最高，小動(dòng)脈閉塞型復(fù)發(fā)率最低，上述結(jié)論的差異考慮與樣本的來(lái)源有密切關(guān)系。本研究顯示TOAST分型與1年復(fù)發(fā)率與密切關(guān)系，經(jīng)年齡、性別、高血壓史、糖尿病史及高血脂等多因素校正，心源性栓塞型復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，而大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與不明原因型比較均無(wú)意義，需進(jìn)一步深入研究論證。

本研究顯示其四種類型在糖尿病史上的差異，可能與糖尿病代謝紊亂促進(jìn)動(dòng)脈硬化，加重血管內(nèi)皮損傷，促使血粘度增高，對(duì)大血管及微血管均產(chǎn)生損害有關(guān)。心源性栓塞型、不明病因型與大動(dòng)脈粥樣硬化型在心臟病史上差異明顯，考慮原因?yàn)樾脑葱运ㄈ投啻嬖谠l(fā)心臟疾病，不明病因型中有相當(dāng)數(shù)量病例合并有心臟疾病，大動(dòng)脈粥樣硬化型則主要以大血管管壁形成粥樣硬化斑塊為主，而心源性栓塞型及不明原因型與小動(dòng)脈閉塞型之間亦存在差異，考慮小動(dòng)脈閉塞型病理基礎(chǔ)為糖尿病高血壓病基礎(chǔ)上細(xì)小動(dòng)脈狹窄變細(xì)。在心房顫動(dòng)病史上，心源性栓塞型與其他三型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因心源性栓塞型中多有心臟器質(zhì)性病變引致心房纖顫。

TOAST分型方法是目前國(guó)際上使用廣泛的缺血性腦卒中病因分型方法，本研究認(rèn)為T(mén)OAST分型在我國(guó)亦同樣具有可行性，可以為缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。但在今后的研究中應(yīng)注意幾個(gè)問(wèn)題：本研究的資料是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的，可能影響其代表性。有條件情況下開(kāi)展以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究，減少在患者選取上的偏倚，可能得出更為可靠的結(jié)論；盡量保證患者輔助檢查充分，減少不明病因型的比例。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] Wu TY，Kumar A，Wong EH.Young ischaemic stroke in South Auckland： a hospital-based study[J].N Z Med J，2012，125（1364）：47-56.

[4] Kolominsky-Rabas，Peter L，Weber M.Epidemiology of Ischemic Stroke Subtypes According to TOAST Criteria：Incidence，Recurrence，and Long-Term Survival in Ischemic Stroke Subtypes：A Population-Based Study[J].Stroke，2001，32（12）：2735-2740.

[5] Chen PH，Gao S，Wang YJ，et al.Classifying Ischemic Stroke， from TOAST to CISS[J].CNS Neurosci Ther，2012，18（6）：452-456.

[6] Lovett J.K. MRCP，Coull A.J. MRCP，Rothwell P.M. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies[J].Neurology，2004，62（4）：569-573.

（收稿日期：2013-02-19）