乳腺癌保乳術(shù)后輔助放化療述要

范詒忠 劉學(xué)文

（河北省清河縣中心醫(yī)院河北清河054800）

作者簡介：范詒忠，男，大學(xué)，主治醫(yī)師，主要從事放射治療臨床工作。摘要：保留乳房的乳腺腫瘤切除術(shù)加術(shù)后乳腺放療方案，治療順序包括先放療后化療、先化療后放療及同步化放療。在不良預(yù)后因素較多的患者，應(yīng)盡早開始放療，最好行同步放化療。

關(guān)鍵詞:乳腺腫瘤；放射療法；綜合治療

中圖分類號:R737.9文獻標(biāo)識碼:A文章編號:1004-4949(2013)05-0119-01 乳腺癌在中國城市中的發(fā)病率位列女性惡性腫瘤的第2位，在一些大城市中已經(jīng)上升至第1位，在農(nóng)村為第5位，對婦女健康構(gòu)成了極大威脅［1］。在乳腺癌術(shù)后輔助治療策略中，放射治療（放療）能提高腫瘤局部控制率、降低復(fù)發(fā)率和病死率，在乳腺癌術(shù)后綜合治療中有著重要地位。乳腺癌根治術(shù)在早期乳腺癌的應(yīng)用逐漸減少，相應(yīng)增加的是保留乳房的乳腺腫瘤切除術(shù)加術(shù)后乳腺放療方案［2］。

1先放療后化療

理由是通過放療控制局部復(fù)發(fā)能夠降低乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移的危險性。在早期乳腺癌患者，年齡、手術(shù)與放療間隔時間是高危因素。Huang等［3］薈萃分析7 401例早期乳腺癌結(jié)果顯示，手術(shù)（包括根治術(shù)和保乳手術(shù)）后超過8周才行放療其5年局部復(fù)發(fā)率顯著高于術(shù)后8周內(nèi)行放療者，并因此建議手術(shù)后應(yīng)盡快行放療。另外，切緣陽性為乳腺癌局部復(fù)發(fā)的獨立危險因素，因此建議對切緣陽性或接近陽性的患者可以延遲化療先行放療［4］。但是一些研究發(fā)現(xiàn)，這些患者先放療或先化療局部復(fù)發(fā)率都很高，建議再次行手術(shù)切除。

2先化療后放療［5］

理由是目前強有力的化療方案不僅能夠消滅微小轉(zhuǎn)移病灶，而且能夠減少局部腫瘤負荷。美國244例轉(zhuǎn)移危險性較高（N+，或ER-/淋巴管受累）的I-II期患者隨機分組研究中位隨訪58月發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)后12周（4周期）輔助化療后再行放療局部復(fù)發(fā)率明顯升高，而先輔助放療然后再化療則轉(zhuǎn)移率明顯升高。但于中位隨訪135月病例進行重新統(tǒng)計未再發(fā)現(xiàn)兩組間有任何差別。說明保乳術(shù)后12周化療后再行放療不會影響療效。CALGB9344研究收集了1111例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期乳腺癌發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)后4周期AC化療后放療組與4周期AC+4周期紫杉醇（PTX）化療（AC→PTX方案）后再行放療組比較， 5年單純局部及區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為9.7%與3.7%， 5年局部及區(qū)域和其他部位復(fù)發(fā)率分別為12.9%與6.1%，說明增加4周期紫杉醇化療雖然延遲了放療，但是局部復(fù)發(fā)率與其它部位復(fù)發(fā)率明顯降低（P值均為0.04）。以上研究的結(jié)果提示，在復(fù)發(fā)危險性高的患者，放療不宜開始得過遲。

3同時放化療

其優(yōu)點是化療可作為放射增敏劑，有利于提高療效，縮短總的治療時間。但不利之處在于化療藥物劑量在不同中心差異較大而難以與放療達到最佳組合。同時放化療既可每周1-5放療，利用周末的放療間歇時間化療；也可在某次放療前或后化療。文獻報告III期多中心試驗收集了638例pT0-2pN+手術(shù)切緣陰性的患者，同步放化療組采用5FU+米托蒽醌（蒽環(huán)類藥物）+環(huán)磷酰胺方案，序貫化放療組以FEC（5FU+表阿霉素+環(huán)磷酰胺）為化療方案，共化療4周期。結(jié)果兩組在總生存率和無病生存率無顯著性差異，但序貫化放療組5年局部復(fù)發(fā)率卻為同步放化療組的2.8倍［5］?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，化療劑量強度對放療劑量強度沒有明確影響，但采用FEC方案2周重復(fù)化療同時聯(lián)合放療時由于不良反應(yīng)重而推遲放療，致使1994年后將此組治療方案改為完成化療后再進行放療［6］。

4化療與放療交替治療（三文治式治療）

即將放療插在化療間期進行，術(shù)后先行化療2個周期，休息1-2周后行放射治療，放療完成后休息1-2周后再繼續(xù)化療。這種方法是目前國內(nèi)較多采用的方法［7］。

5結(jié)語

隨著乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的患者不斷增加，以及患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，早期乳腺癌的保乳治療已是勢在必行。它是乳腺癌治療過程中的一大發(fā)展，是治療觀念的一次轉(zhuǎn)變。保留乳房不僅為了美觀，還可保留患者患側(cè)上肢的功能，解除心理壓力，使患者能夠保持良好的心理狀態(tài)，達到很好的生活質(zhì)量，能夠保持婚姻家庭的美滿與穩(wěn)定。放射治療是保乳治療的重要組成部分，它能顯著降低保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，在乳腺癌保乳治療中所起的作用不能被內(nèi)分泌治療或化療替代［8］。在不良預(yù)后因素較多的患者，應(yīng)盡早開始放療，最好行同步放化療。

參考文獻

［1］孫燕,右遠凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊［M］.人民衛(wèi)生出版社,2008.

［2］姜慶豐,譚榜憲.乳腺癌保乳術(shù)后加速部分乳腺放射治療的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.華西醫(yī)學(xué),2012,27.

［3］Huang J,Barbera L,BrouwersM,et a.l Does delay in startingtreatment affect the outcomes of radiotherapy A systematic review［J］. JClin Onco,2003,21.

［4］Donato V,Monaco A,Messina Fet al.Local recurrence inbreast cancerafter conservative surgery：timing ofradiotherapy andsequencing of chemotherapy ［J］. Anticancer Res, 2004,24.

［5］王爽,馬林.乳腺癌保乳術(shù)后輔助放化療循證醫(yī)學(xué)研究進展［J］.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報,2007,28.

［6］SanguinetiG,DelMastro L,GuenziM,etal.Impact of chemo-therapy dose-density on radiotherapy dose-intensity after breastconserving surgery［J］.Ann Onco,2001,12.

［7］陳君雪,陰憶清,張華.早期乳腺癌保乳手術(shù)247例報告［J］.外科理論與實踐,2006,11.

［8］張寶亮,趙成茂.39例乳腺癌保乳術(shù)后局部放射治療的臨床效果分析［J］.青海醫(yī)藥雜志,2012,42.