創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理路徑探究

王海洪

摘要：確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行安全于醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展甚至整個(gè)社會(huì)保障制度的意義是不言而喻的。當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理在制度建立、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳、開(kāi)支、監(jiān)管等諸方面都有不完善之處，本文就我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的問(wèn)題分析深層次原因并試圖提出相應(yīng)的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；管理

醫(yī)療保險(xiǎn)制度從建立到不斷完善至今已走過(guò)了十多年歷程，我國(guó)已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問(wèn)題日益顯現(xiàn)，如何保證醫(yī)?；鸢踩行У剡\(yùn)行，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展所面臨的一個(gè)亟待解決的重要課題。

一、現(xiàn)狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費(fèi)、拖欠保費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

很多人對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的重要性存在認(rèn)識(shí)不足，用人單位基于自身利益，不對(duì)職工投保醫(yī)療保險(xiǎn)，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報(bào)職工實(shí)際工資的方式，壓低繳費(fèi)基數(shù)，少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；而有些職工也希望通過(guò)工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、社會(huì)老齡化趨勢(shì)比較突出

自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實(shí)際來(lái)看，參保人員老齡化的速度明顯比社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和基金總量增長(zhǎng)的速度快，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)凸現(xiàn)；二是贍養(yǎng)比例失衡。蘇北某縣調(diào)查表明，2007年贍養(yǎng)系數(shù)為4.47比1；2009年已達(dá)2.97比1，已超出了4比1的贍養(yǎng)系數(shù)理論警戒線，基金結(jié)余率僅為4%。

（二）醫(yī)保費(fèi)用運(yùn)作不合理

1、老年人群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛現(xiàn)象嚴(yán)重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫(yī)療費(fèi)通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變使醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，老年人對(duì)自身的保健也從原來(lái)單純治療型向消費(fèi)型轉(zhuǎn)變，有的病情用國(guó)產(chǎn)藥治療就完全滿足需要，卻要醫(yī)生為其使用進(jìn)口藥，使醫(yī)療費(fèi)用數(shù)十倍的增長(zhǎng)。

（三）監(jiān)管系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)?，F(xiàn)象嚴(yán)重

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)?；?，造成基金大量流失；更有醫(yī)生與患者合謀，套取醫(yī)?；稹€(gè)別醫(yī)務(wù)人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內(nèi)”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現(xiàn)；有的參保職工受物質(zhì)利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費(fèi)用；也有的患者故意延長(zhǎng)住院時(shí)間，重復(fù)檢查治療，造成醫(yī)療基金流失。諸多現(xiàn)象不一而足，已經(jīng)到了亟待解決的時(shí)候。

二、原因分析

（一）體制構(gòu)建不完善。制度設(shè)計(jì)不完善降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力。就目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)國(guó)家層面的立法，導(dǎo)致管理部門在監(jiān)管等環(huán)節(jié)缺少一些必要的強(qiáng)制措施。在參保制度設(shè)計(jì)上，我國(guó)部分地區(qū)未規(guī)定強(qiáng)制參保，參保人有選擇的權(quán)利，導(dǎo)致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫(yī)?；鹗罩Р铑~逐年加大。

（二）醫(yī)療服務(wù)方面。一方面醫(yī)生與患者雙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體，是理性的經(jīng)濟(jì)利益追逐者，在醫(yī)治和就醫(yī)過(guò)程中，會(huì)追求自身利益的最大化。二是為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會(huì)達(dá)成默契，形成利益共同體，公費(fèi)藥品、項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)比例過(guò)高，甚至以藥易藥，導(dǎo)致與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行博弈，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)還沒(méi)有做到業(yè)務(wù)處理完全信息化，資源數(shù)據(jù)庫(kù)未能有效建立，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)控水平不夠高，完善的防監(jiān)用、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)還沒(méi)有建立，對(duì)合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、減少基金浪費(fèi)難以提供技術(shù)支持。

三、對(duì)策探究

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行到現(xiàn)在，通過(guò)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保多年的實(shí)踐，基礎(chǔ)好，有利因素很多，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)行、駕馭能力進(jìn)一步增強(qiáng)，新醫(yī)改摒棄過(guò)度市場(chǎng)化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

在面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規(guī)定醫(yī)保機(jī)構(gòu)的職責(zé)與義務(wù)等配套政策，做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策同步實(shí)施。二是通過(guò)政策的完善與措施的調(diào)整來(lái)增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。三是改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付模式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照良性軌道運(yùn)行。

（二）擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)征繳面

要解決醫(yī)療保險(xiǎn)待遇低、基金風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，必須提高統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。若實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由若干個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)變?yōu)?個(gè)，勢(shì)必?cái)U(kuò)大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現(xiàn)大數(shù)法則的特點(diǎn)，保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力隨之增加，保證統(tǒng)籌基金正常有效運(yùn)行。

（三）完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算要執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，并要加強(qiáng)日常的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，尤其要建立健全與財(cái)務(wù)部門的對(duì)賬制度，通過(guò)對(duì)賬，發(fā)生問(wèn)題及時(shí)糾正，形成完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制，防止發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的擠占挪用現(xiàn)象。其次，嚴(yán)格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。最后，加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，實(shí)行動(dòng)態(tài)的強(qiáng)化管理，定期不定期對(duì)基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

1、加強(qiáng)協(xié)議管理，通過(guò)細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將管理項(xiàng)目細(xì)化、具體化，操作性強(qiáng)。

2、逐步建立信用等級(jí)制度，對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況好、管理工作不到位的、信用等級(jí)差的，要從嚴(yán)進(jìn)行審核監(jiān)督，問(wèn)題特別嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。

3、是控制自費(fèi)藥品、項(xiàng)目的使用。要健全使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、項(xiàng)目審批程序，建立“醫(yī)、患、管”三方控制機(jī)制，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用。

總之，影響醫(yī)?；鸢踩脑蚴呛芏喾矫娴模覀儜?yīng)該從整體、系統(tǒng)、出發(fā)，深入研究，全面綜合分析，從中選擇適宜的方法、措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理健康發(fā)展。（作者單位：江蘇省射陽(yáng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心）