院前死亡46例臨床分析

常衛(wèi)波等

摘 要 目的：探討影響院前死亡的因素，為降低院前死亡率提出對(duì)策。方法：分析46例院前死亡病例，統(tǒng)計(jì)死因構(gòu)成、呼叫-到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)間期及發(fā)病-呼叫間期。結(jié)果：46例病例死因構(gòu)成依次為猝死、車禍、外傷。呼叫-到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)間期19.2±12.4分鐘。發(fā)病-呼叫間期77.9±141.0分鐘。結(jié)論：急救人員的急救能力需要進(jìn)一步培訓(xùn)；公眾要保障急救通道的通暢；政府要進(jìn)行全民急救培訓(xùn)。

關(guān)鍵詞 院前急救 死亡 臨床分析

回顧性分析2011年7月～2012年7月46例院前死亡病例，了解死因特點(diǎn)，探討院前救治中存在的問題，提出對(duì)策，共同促進(jìn)我國(guó)急救事業(yè)的健康、高效發(fā)展，保障人民群眾的生命安全。

資料與方法

統(tǒng)計(jì)2011年7月～2012年7月我院急救站院前死亡病例46例，男34例，女12例，男女比例2.8：1，年齡分布8～83歲，平均50.4±19.1歲。

資料記錄方法：每一病例均由值班調(diào)度人員根據(jù)車載準(zhǔn)確生成呼叫時(shí)間、派車時(shí)間、出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、返院時(shí)間、我們根據(jù)呼叫時(shí)間和急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間計(jì)算（呼叫-到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)間期），在現(xiàn)場(chǎng)詢問家屬或目擊者死亡人員的發(fā)病時(shí)間至呼叫時(shí)間，來確定（發(fā)病-呼叫間期）；統(tǒng)計(jì)死亡原因。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用（X±S）描述數(shù)據(jù)特點(diǎn)。

結(jié) 果

死亡分布：限于我院屬于縣級(jí)基層醫(yī)院，院前死亡病例死因相對(duì)簡(jiǎn)單，前3位依次是猝死、車禍、外傷。見表1。

呼叫-到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)間期：了解出車速度。本組病例資料3～60分鐘，平均19.2±12.4分鐘。

發(fā)病-呼叫間期：了解目擊者能否在最短時(shí)間報(bào)警。本組資料5～600分鐘，平均77.9±141.0分鐘。

討 論

本資料顯示，猝死占我院院前死亡第1位。猝死多由心血管疾病急性發(fā)作引起。文獻(xiàn)資料顯示，在美國(guó)，每年有35萬人發(fā)生心源性猝死，非外傷性猝死中，80%～90%為心源性猝死[1]。各種心臟病均可導(dǎo)致猝死，但以冠心病為最主要原因，20%～25%的冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)?；夹募」Ｋ勒?5%可發(fā)生心源性猝死。猝死事件一旦發(fā)生，存活比例甚低，西方國(guó)家報(bào)道院外猝死搶救存活率僅2%～15%。因此，心源性猝死具有突發(fā)、迅速、不可預(yù)料和死亡率高的特征，是直接危及人們生命的一大“殺手”。因此，急救人員應(yīng)熟練掌握猝死的救護(hù)原則，醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化CPR培訓(xùn)，組織演練，確保急救車、藥品、器械處于備用狀態(tài)。車禍導(dǎo)致死亡占據(jù)第2位，這和我國(guó)機(jī)動(dòng)車數(shù)量增加以及人車不遵守交通規(guī)則有關(guān)。急救人員應(yīng)重點(diǎn)掌握包扎、固定、止血等創(chuàng)傷急救技術(shù)，具有熟練處理休克的能力。

根據(jù)（呼叫-到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)間期）數(shù)據(jù)來看，我院間期過長(zhǎng)。而院前急救的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯示[2]，平均急救反應(yīng)時(shí)間≤8分鐘（市區(qū)）或≤15分鐘（郊區(qū)）。我們分析原因：①急救生命通道阻塞：急救車執(zhí)行任務(wù)過程中，行人、機(jī)動(dòng)車輛不避讓，居民小區(qū)樓院隨意停放車輛，居民樓樓梯間狹小、堆放雜物等都在很大程度上延擱了急救時(shí)間。②報(bào)警地址敘述不清，報(bào)警人員不及時(shí)出來接車；報(bào)警者通訊中斷失去聯(lián)系都導(dǎo)致救治時(shí)間延誤。③在部分出車過程中，醫(yī)、護(hù)、司溝通不良、配合不佳，也影響了出車時(shí)間。

根據(jù)（發(fā)病-呼叫間期）來看，時(shí)間也過長(zhǎng)，目擊者未能在第一時(shí)間盡快呼叫，而且在本資料中，無人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，導(dǎo)致患者錯(cuò)過“黃金4分鐘”，致使急救人員搶救回天乏力。文獻(xiàn)報(bào)道，實(shí)施心肺復(fù)蘇的時(shí)間差與生存率呈負(fù)相關(guān)，超過6分鐘者存活率僅4%，10分鐘以上者幾乎不能成功[3]。未在第一時(shí)間實(shí)施心肺復(fù)蘇，分析原因：①家屬或目擊者不具備心肺復(fù)蘇技能，未接受過培訓(xùn)，尤其是家庭有冠心病病人的家屬，更應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)猝死的醫(yī)學(xué)知識(shí)和心肺復(fù)蘇技術(shù)。②目擊者思想有顧慮，一怕不是專業(yè)人員實(shí)行心肺復(fù)蘇不能“救命”反而“奪命”；二怕好人沒當(dāng)成，反被家屬訛詐或起訴。

針對(duì)以上問題，提出以下對(duì)策和措施：①完善制度，加強(qiáng)培訓(xùn)：120急救站人員應(yīng)牢固樹立“時(shí)間就是生命”的觀念，加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，遵守相關(guān)急診工作制度，確保人員、車輛、藥品、器械等處于備用和待命狀態(tài)。120指揮中心和醫(yī)院定期不定期地開展急救業(yè)務(wù)培訓(xùn)、演練、抽查。②設(shè)立急救通道：呼吁政府在道路規(guī)劃時(shí)設(shè)立特種車專用通道，任何車輛不能占用。加強(qiáng)公眾宣傳教育，遇到急救車執(zhí)行任務(wù)時(shí)，主動(dòng)避讓；居民小區(qū)車輛有序停放，留出急救通道；制定居民商品房標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)時(shí)樓梯或電梯要寬，便于擔(dān)架通過或進(jìn)出。樓道及樓梯間禁止堆放雜物。③完善法律，使人們敢于出手相救：如果身邊有人發(fā)生意外，心臟、呼吸驟停，第一目擊者要搶“黃金4分鐘”，立刻施以心肺復(fù)蘇術(shù)，醫(yī)生到達(dá)時(shí)才有機(jī)會(huì)；如果就地等待，即便發(fā)達(dá)國(guó)家的救護(hù)車最快也要6～8分鐘才能趕到，傷者可能已經(jīng)生命無望，或者即使救活也成植物人。建議國(guó)家應(yīng)出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，目擊者有責(zé)任、有義務(wù)施行心肺復(fù)蘇術(shù)，若出現(xiàn)不可測(cè)意外，法律上應(yīng)當(dāng)免責(zé)。④全民急救培訓(xùn)，使人們有本領(lǐng)救助他人：政府應(yīng)重視全民培訓(xùn)心肺復(fù)蘇術(shù)等急救知識(shí)和技能，在人群密集區(qū)域如小區(qū)、學(xué)校、廠礦、車站、商場(chǎng)等場(chǎng)所進(jìn)行視頻播放、宣傳版面等媒介宣傳。醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、演示。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為公眾提供內(nèi)容實(shí)用、形式新穎的急救知識(shí)培訓(xùn)，能使非專業(yè)人員更好地接受、理解急救知識(shí)，對(duì)提高院前急救水平有著重要意義。只有這樣，才能讓更多的人群掌握心肺復(fù)蘇操作技能，走在“120”急救之前，讓生命多一份安全。⑤推行電話急救指導(dǎo)：絕大多數(shù)患者家屬或其他報(bào)警人沒有自救和互救知識(shí)，在撥打“120”電話后，一般就只在原地等待或盲目搬運(yùn)導(dǎo)致外傷病人二次損傷，有些病人因而錯(cuò)過最佳救治時(shí)間。我們建議隨車醫(yī)生在接到急救任務(wù)指令上救護(hù)車后，必須第一時(shí)間用車載電話聯(lián)系報(bào)警人，除核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)地址外，還要了解患者發(fā)病情況，初步判斷病情，遠(yuǎn)程給予報(bào)警人自救和互救的專業(yè)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。我們相信推行此項(xiàng)科學(xué)又人性化的服務(wù)措施能收到較好的效果。

參考文獻(xiàn)

1 王海昌，賈國(guó)良，主譯.心臟病學(xué)[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：488.

2 王得坤，謝鋼.院前急救管理與應(yīng)急預(yù)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：144.

3 潘東峰，梁沛楓.876例院前死亡病例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33（1）：58-59.