跟骨骨折手術(shù)治療的療效分析

焦坤

摘 要 目的：探討分析切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折方法及臨床效果評(píng)價(jià)。方法：收治跟骨骨折患者38例（41足），采用跟骨切開復(fù)位，必要時(shí)植骨，鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)論：跟骨骨折造成跟骨與周圍關(guān)節(jié)解剖關(guān)系改變，正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，恢復(fù)其正常的力學(xué)關(guān)系，矯正跟骨畸形，規(guī)范操作，減少跟骨并發(fā)癥的發(fā)生，是治療跟骨骨折的有效治療手段。

關(guān)鍵詞 跟骨骨折 內(nèi)固定 手術(shù)治療

跟骨骨折大部分屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全部骨折的3.4%，其中累及距下關(guān)節(jié)的骨折占所有跟骨骨折的75%～80%，治療難度大[1]。實(shí)施解剖和復(fù)位手術(shù)是主要的治療方法，同時(shí)給予固定，并進(jìn)行科學(xué)合理的活動(dòng)，才能取得比較好的治療效果。2009年2月～2012年3月收治跟骨骨折患者38例，回顧性分析臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者40例（43足），男32例（35足），女6例（6足），年齡23～62歲，平均41±1.4歲。骨折的情況：Sanders Ⅱ型14足，Ⅲ型22足，Ⅳ型5足。

手術(shù)時(shí)機(jī)：患者入院后應(yīng)行患肢抬高制動(dòng)，用厚棉墊加壓包扎，冷敷，還可加用脫水藥物（如七葉皂苷、甘露醇），待水腫完全消失后，并經(jīng)皮膚皺褶檢測呈陽性后，再進(jìn)行手術(shù)。

操作方法：首先，給患者行硬膜麻醉手術(shù)。其次，在跟骨外側(cè)部位割開“L”型的切口，范圍為跟骨上端到外踝尖約4cm處的腓骨，切克的深度要接觸到骨平面，當(dāng)不能剝離分層，以完全暴露出腓腸外側(cè)的神經(jīng)。分別以3枚克氏針鉆進(jìn)患者外踝、骰骨和距骨內(nèi)，并將軟組織的皮瓣剝開。在直視條件下，全面觀察和記錄骨折程度和移位情況，根據(jù)情況進(jìn)行復(fù)位操作[2]。具體操作：從右前下方部位放入經(jīng)無菌處理過的骨膜剝離器，慢慢左右活動(dòng)，將關(guān)節(jié)面逐步抬起。同時(shí)用點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾住跟骨的結(jié)節(jié)部位，不斷向外側(cè)拉伸和剝離，使所嵌入到跟骨內(nèi)的關(guān)節(jié)面暴露出來，順利完成后，再將關(guān)節(jié)面恢復(fù)至平整，即可。在關(guān)節(jié)完成復(fù)位后，要根據(jù)關(guān)節(jié)面的受損情況，采取患者自身的髂骨或其他適合的異體骨植入到跟骨內(nèi)。手術(shù)過程中，隨時(shí)以C型臂X線機(jī)檢查跟骨側(cè)位[3]。復(fù)位的情況較好后，要密切觀察患者骨折的粉碎程度、類型、以及關(guān)節(jié)損傷等，并根據(jù)上述情況選擇較合適的解剖鋼板對(duì)跟骨外側(cè)壁進(jìn)行固定，最后在常規(guī)皮瓣下放入負(fù)壓引流管進(jìn)行引流。

術(shù)后處理：手術(shù)完成后，需要石膏把足踝固定牢固，并抬高患肢制動(dòng)，并用厚棉墊適當(dāng)加壓包扎。給予消腫脫水藥物及常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10小時(shí)預(yù)防感染。術(shù)后2～3天即可將引流管拔出，并適當(dāng)活動(dòng)腳趾。術(shù)后半個(gè)月可拆線，1個(gè)月后，可逐步祛除踝關(guān)節(jié)部位的石膏，并進(jìn)行適度的活動(dòng)。3個(gè)月后可選擇負(fù)重鍛煉。

結(jié) 果

38例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均16個(gè)月。采用MaryLand Foot Score。系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)后功能評(píng)價(jià)。其中優(yōu)25足，良12足，可6足，優(yōu)良率85%。術(shù)后并發(fā)癥3例皮瓣壞死，延期愈合；2例慢性疼痛；2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后患者的治療效果均比較滿意，患足的外形得到很好的改善，手術(shù)的切口未出現(xiàn)感染或發(fā)炎。所有患者在術(shù)后9周即可自由走動(dòng)，12～15周則可完全進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。

討 論

跟骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：跟骨的性狀呈無規(guī)則的六面體型，和距骨結(jié)合成三個(gè)骨關(guān)節(jié)，和骰骨結(jié)合成一個(gè)骨關(guān)節(jié)。由于跟骨的密度很不均勻，跟骨外側(cè)壁骨皮質(zhì)相對(duì)薄弱，垂直暴力常造成跟骨體塌陷，外側(cè)壁膨出，寬度增加[4]。跟骨內(nèi)側(cè)壁骨皮質(zhì)及載距突較為致密，二者共同組成堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)側(cè)承重柱，載距突由于周圍有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶、肌腱和關(guān)節(jié)囊附著，骨折塊很少發(fā)生移位[5]。因此手術(shù)時(shí)載距突常作為固定的導(dǎo)向標(biāo)志。

跟骨骨折分型：跟骨骨折的分型較多，如Essex-Lopersti分型、Johnson分型、Easders分型及Sanders分型。過去多按X線表現(xiàn)分型，常用的為Essex-Lopersti分型。根據(jù)骨折是否波及距下關(guān)節(jié)面將跟骨骨折分為兩大類，波及距下關(guān)節(jié)面的骨折又分為舌型和關(guān)節(jié)塌陷型。此種分型借助于X線片，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不能明確顯示骨折塊數(shù)目及塌陷程度。目前臨床主要采用Sanders分型。Sanders分型通過跟骨冠狀位CT掃描，根據(jù)骨折線與移位的程度不同，可以分成以下4種類型。即：①Ⅰ型：未發(fā)生移位的骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折；②Ⅱ型：一般有2個(gè)骨折塊和1條骨折線，骨關(guān)節(jié)的移位比較嚴(yán)重；③Ⅲ型：一般有3個(gè)骨塊和2條骨折線；其中又分成AB、AC及BC三中亞型；④Ⅳ型：有4個(gè)骨折塊和3條骨折線，以及多處粉碎性骨折。

治療方法比較：①Ⅰ型骨折的治療須特別仔細(xì)和小心，故應(yīng)采取保守治療方法，以避免造成骨折距下的關(guān)節(jié)面受到損傷，這樣才能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)；②Ⅱ型骨折的治療要由患者的身體狀況等確定，如果跟距的關(guān)節(jié)面發(fā)生嚴(yán)重的損傷，則要采取手術(shù)進(jìn)行治療；③因Ⅲ型和Ⅳ型的骨折程度均十分嚴(yán)重，同時(shí)關(guān)節(jié)面的損傷較大，如不能恢復(fù)后關(guān)節(jié)面平整及糾正寬度，將導(dǎo)致跟骨畸形愈合，所以需要選擇解剖和復(fù)位手術(shù)[6]。

跟骨骨折術(shù)的注意事項(xiàng)：①術(shù)中要防止患者的皮膚血運(yùn)受損。在進(jìn)行剝離操作，動(dòng)作要柔和，以保護(hù)跟骨軟組織。術(shù)后用石膏進(jìn)行固定和制動(dòng)。②術(shù)中必須恢復(fù)Bohler角和Gissane角及跟骨寬度。術(shù)中用一枚粗克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)上方（或用點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾此點(diǎn)牽引復(fù)位）沿跟骨縱軸向前達(dá)后關(guān)節(jié)面下骨折塊，在踝關(guān)節(jié)跖屈、跟腱松弛的狀態(tài)下撬撥復(fù)位距下后關(guān)節(jié)面；以恢復(fù)跟骨Bohler角和Gissane角及跟骨寬度；③避免傷口感染或發(fā)炎。因?yàn)楦腥臼歉枪钦坌g(shù)中最常見的并發(fā)癥之一。其中跟骨外側(cè)的皮下組織比較脆弱，再加上切口距離軟組織的血管非常近，容易損傷到血液的循環(huán)，從而導(dǎo)致局部出現(xiàn)瘀血，甚至感染[7]。其中感染的程度與操作方法有關(guān)，而確保無菌條件下進(jìn)行各種手術(shù)操作是防止感染發(fā)生的關(guān)鍵。手術(shù)的切口要保持為弧形，并在切口的兩端放置好引流管，適當(dāng)延長引流的時(shí)間，在每次換完藥后，要立即給予打包式包扎，以避免皮瓣下出現(xiàn)積液。④若患肢沒有得到很好的復(fù)位，則在恢復(fù)的過程中，很容易造成關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重會(huì)影響走路及日常的正常生活，必要情況下，要再次行距下關(guān)節(jié)的融合手術(shù)。

綜上所述，手術(shù)前要對(duì)跟骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)熟練掌握，并做好術(shù)后的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)要努力減少術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以確保跟骨骨折術(shù)的順利完成。此外，通過植骨和可塑性鋼板固定骨折跟骨，還能有效治療嚴(yán)重的粉碎性骨折。

參考文獻(xiàn)

1 邱貴興.骨科手術(shù)圖譜入路與解剖[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2007：634-637.

2 常敏，郭英.跟骨骨折治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（10）：833-834.

3 趙勝，劉正清，林文宇.跟骨鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折30例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（19）：2283-2284.

4 張磊，張福華，郭健.切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折23例[J].河南外科學(xué)雜志，2008，5：245.

5 劉永剛，陳躍軍，李國有.解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中國醫(yī)師雜志，2007，9（9）：1215-1216.

6 楊廣武，賈俊平，等.跟骨鋼板治療跟骨骨折15例[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33（2）：162-163.

7 李源.解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].醫(yī)學(xué)信息（手術(shù)學(xué)分冊(cè)），2008，21（11）：991-992.