藥物性肝病90例臨床診治體會

趙雅靜

摘 要 目的：對90例藥物性肝病患者進行臨床分析，以提高臨床醫(yī)師對藥物性肝病的認識。方法：收治藥物性肝病患者90例，采用回顧性調(diào)查，進行臨床分析。結(jié)果：引起該病的藥物種14類涉及50余種，幾乎包括臨床各科用藥。治療要點是立即停藥，給予保肝治療，經(jīng)過治療1個月以內(nèi)癥狀消失、肝功能恢復(fù)正常63例，1～3個月肝功能恢復(fù)正常23例，4例3個月后膽紅素恢復(fù)正常。結(jié)論：藥物性肝病發(fā)病率逐年上升，與藥物種類不斷增加有一定關(guān)系，尤其長期用藥時，臨床醫(yī)師在用藥過程中，尤其是新藥，一定要嚴密觀察，定期檢測肝功能。

關(guān)鍵詞 藥物性肝病 臨床分析 診斷 治療

肝臟在藥物代謝中起著重要作用，大多數(shù)藥物在肝臟經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化為水溶性化合物，從尿或膽汁中排出。由于藥物及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害，稱為藥物性肝?。―ILD）。目前已知有多種藥物可引起肝損害，臨床分為肝細胞損傷型，膽汁瘀積型和混合型[1]。DILD國內(nèi)現(xiàn)行通用診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①用藥后1周內(nèi)（或更長時間）出現(xiàn)肝內(nèi)瘀膽或肝細胞損害的臨床表現(xiàn)；②初發(fā)癥狀主要為發(fā)熱、皮疹、瘙癢等肝外表現(xiàn)；③發(fā)病初期，外周血嗜酸性粒細胞增高（>6%）或白細胞增多；④淋巴母細胞轉(zhuǎn)化試驗或巨噬細胞移動抑制試驗陽性；⑤各型病毒性肝炎的血清學(xué)標(biāo)志均陰性。并排除其他引起肝功能異常的因素；⑥偶然再次給藥又發(fā)生肝損害；⑦有肝內(nèi)膽汁瘀積或肝實質(zhì)細胞損害的實驗室和病理征象。凡具備上述第1項，加上2～7項中的任何2項，即可診斷為藥物性肝病。本研究中90例病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006～2012年收治藥物性肝病患者90例，現(xiàn)將臨床診治資料總結(jié)報告如下。

資料與方法

本組患者90例，均有一種或多種慢性病。其中男42例，女48例，年齡19～77歲，平均48歲?；A(chǔ)疾?。孩俑哐獕翰?；②高脂血癥；③糖尿?。虎芄跔顒用}粥樣硬化性心臟??；⑤繼發(fā)性肺結(jié)核，慢性阻塞性肺??；⑥腦血管疾病及其后遺癥；⑦失眠癥、精神抑郁癥；⑧風(fēng)濕免疫性骨關(guān)節(jié)炎；⑨頭及骨外傷。

治療方法：立即停用引起肝損害的藥物，根據(jù)病情狀況，給予還原型谷胱甘肽、熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、甘草酸二銨、六合氨基酸、維生素、糖皮質(zhì)激素等靜滴，等支持對癥治療。

結(jié) 果

本組90例藥物性肝病患者中，年長者占大多數(shù)，平均年齡50歲左右。引起該病的藥物種類涉及14類50余種，幾乎包括臨床各科用藥，臨床上以急性藥物性肝病多見。治療要點是立即停藥，給予保肝治療。多數(shù)患者經(jīng)積極有效的治療后病情恢復(fù)較快，1個月以內(nèi)癥狀消失、肝功能恢復(fù)正常63例，1～3個月肝功能恢復(fù)正常23例，4例3個月后膽紅素恢復(fù)正常。

討 論

藥物性肝病臨床做出診斷后應(yīng)立即采取治療措施，臨床治療體會總結(jié)如下：①盡快停用相關(guān)或可疑的藥物，對于有藥物性肝損害既往史的患者，應(yīng)該避免使用或立即停用類似化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，用藥過程中出現(xiàn)肝功能異?；螯S疸，應(yīng)該盡早停用可疑藥物，并密切觀察病情轉(zhuǎn)歸以及檢測肝功能的變化。②促進藥物的清除：早期清除和排泄體內(nèi)藥物是成功處理大多數(shù)藥物性肝損傷的關(guān)鍵，有條件可以選用血液透析、腹膜透析、血液灌流、血液置換等方式清除藥物，以利于肝細胞的恢復(fù)。③保護肝細胞：保護肝細胞尤其在藥物性肝病的發(fā)病機制具有重要的作用。特殊解毒劑：如異煙肼中毒可用較大劑量維生素B，靜滴；對乙酰氨基酚引起肝壞死可用N-乙酰半胱氨酸。④還原型谷胱甘肽藥物在肝臟氧化代謝后，可產(chǎn)生毒性產(chǎn)物，如親電子基、自由基等，它們通常與肝細胞內(nèi)GSH結(jié)合成為水溶性化合物排出體外而解毒。當(dāng)藥物過量或中毒，作為內(nèi)源性解毒劑的GSH被耗竭時，過量的毒性代謝產(chǎn)物直接作用，或與肝細胞內(nèi)的大分子物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、核酸）共價結(jié)合或造成胞質(zhì)膜和細胞器的脂質(zhì)過氧化，最終導(dǎo)致肝細胞的壞死。故補充外源性GSH可有效防治藥物性肝病[3]。⑤腺苷蛋氨酸是蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷蛋氨酸酶作用下產(chǎn)生的化合物，在肝細胞轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)巰基生化過程中起著關(guān)鍵作用，腺苷蛋氨酸依賴磷脂甲基化可恢復(fù)肝細胞膜的流動性和Na+/K+-ATP酶鈉泵功能，再生受損的谷胱甘肽池，增強肝細胞的膽酸轉(zhuǎn)運解毒功能和自由基的保護作用，腺苷蛋氨酸的丙氨化效應(yīng)與表皮生長因子共同作為促有絲分裂而促進肝細胞再生。因此，補充外源性腺苷蛋氨酸可以減輕肝細胞損傷 能起到防治藥物性肝病的作用。⑥熊去氧膽酸有穩(wěn)定細胞膜、免疫調(diào)節(jié)及線粒體保護作用，能促進膽酸在細胞內(nèi)和小膽管的運輸、增加小管膜上結(jié)合輸出泵，醞砸孕圓的密度而促進結(jié)合膽紅素的分泌，可用于藥物性肝損傷特別是藥物性瘀膽的治療。⑦甘草酸二銨具有較強的抗感染、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。藥理實驗證明，甘草酸二銨可明顯減輕，D-氨基半乳糖對肝臟的形態(tài)損傷和改善免疫性因子對肝臟形態(tài)的慢性損傷。

藥物性肝病的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查無特異性，易誤診、漏診，特別是原有肝病或乙肝標(biāo)志物陽性，合并某些特發(fā)基礎(chǔ)疾病，往往被視為原發(fā)病發(fā)作。該病只要早診斷，及時停藥，及時治療，大多能恢復(fù)正常，一般預(yù)后較好。

參考文獻

1 陳成偉，主編.藥物與中毒性肝病[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：3-5.

2 王吉耀，主編.現(xiàn)代肝病診斷與治療[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：176-196.

3 陳成偉.藥物性肝病的發(fā)病機制和診治[J].肝臟，2007，12（4）：297-302.