ICU患者下呼吸道感染銅綠假單胞菌耐藥分析及臨床對(duì)策

方根等

摘 要 目的：了解醫(yī)院ICU下呼吸道感染患者銅綠假單胞菌耐藥性。方法：回顧性調(diào)查醫(yī)院ICU下呼吸道感染患者痰標(biāo)本培養(yǎng)情況，對(duì)分離的171株銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果： ICU下呼吸道感染患者痰標(biāo)本培養(yǎng)所分離的171株銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的美羅培南耐藥率31.6%；哌拉西林耐藥率49.7%；慶大霉素耐藥率46.8%；3代頭孢菌素類頭孢哌酮耐藥率31.6%，頭孢吡肟耐藥率34.5%，頭孢他定耐藥率44.4%，頭孢曲松耐藥率75.4%，頭孢噻肟耐藥率85.4%。結(jié)論：治療銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染，在結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)應(yīng)考慮該菌的耐藥機(jī)制；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理。

關(guān)鍵詞 ICU 下呼吸道 銅綠假單胞菌 耐藥分析

隨著感染菌的變遷，銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染呈上升趨勢(shì)，ICU患者更易造成銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染。對(duì)171例來(lái)自ICU的下呼吸道感染銅綠假單胞菌者的耐藥狀況及臨床采取的對(duì)策進(jìn)行了綜合分析。

資料與方法

2010～2011年ICU下呼吸道感染者171例銅綠假單胞菌，不包括重送檢的菌株。

質(zhì)控菌株：銅綠假單胞菌ATCC27853。

藥敏紙片：頭孢噻肟、頭孢曲松、替卡西林/棒酸、哌拉西林、慶大霉素、頭孢他定、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦。

培養(yǎng)基：血瓊脂平皿、巧克力、MH和麥康凱平皿，瓊脂為哥倫比亞瓊脂，羊血。

儀器：全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏測(cè)試儀Vitek2 compact 60和配套鑒定卡。 方法：①細(xì)菌鑒定：采用常規(guī)培養(yǎng)分離及Vitek2 compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏測(cè)試儀和配套鑒定卡進(jìn)行分析鑒定。②抗菌藥物敏感性試驗(yàn)：采用世界衛(wèi)生組織推薦的K-B（Kirby-Bauer）紙片法，嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)藥敏試驗(yàn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。③統(tǒng)計(jì)方法：對(duì)細(xì)菌的所占比例和耐藥性進(jìn)行分析。

結(jié) 果

2009～2011年ICU患者下呼吸道標(biāo)本銅綠假單胞菌的耐藥率，見(jiàn)表1。

討 論

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制：⑴β-內(nèi)酰胺類抗生素：①β-內(nèi)酰胺酶[1]：β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是PA對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥最重要的機(jī)制之一。PA可以產(chǎn)生幾乎所有類型的β-內(nèi)酰胺酶。質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體突變使細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，通過(guò)水解或非水解方式破壞β-內(nèi)酰胺環(huán)，使抗生素失活。②超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶可水解不耐酶的青霉素類、第1代、第2代及絕大多數(shù)第3代頭孢菌素類抗生素，也可水解耐酶的廣譜頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢他啶、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類菌素（如氨曲南）等，但對(duì)頭霉素類如頭孢西丁、頭孢替坦等相對(duì)穩(wěn)定，且能被克拉維酸、舒巴坦所抑制。③AmpC酶：幾乎所有腸桿菌科細(xì)菌（除了沙門(mén)菌屬和克雷伯菌屬的某些種）和PA都可產(chǎn)生一種染色體編碼的頭孢菌素酶，稱AmpC酶。在自然狀態(tài)下細(xì)菌產(chǎn)生此種酶的量很少，但在β-內(nèi)酰胺類抗生素（尤其是頭孢西丁、亞胺培南和克拉維酸）的作用下可大量誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生[2]。④金屬β-內(nèi)酰胺酶[3]：金屬β-內(nèi)酰胺酶（簡(jiǎn)稱金屬酶，MBL）是能水解包括碳青霉烯在內(nèi)的一大類β-內(nèi)酰胺抗生素，其活性可被離子螯合物EDTA、菲咯啉以及巰基化合物所抑制，但不被克拉維酸、舒巴坦等常見(jiàn)的β內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。而MBL的產(chǎn)生是PA對(duì)碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥性的重要機(jī)制。⑤靶位青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變[4]：PBPs是對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、形態(tài)維持和糖肽結(jié)構(gòu)調(diào)整等功能具有催化作用的酶。β-內(nèi)酰胺類抗生素通過(guò)抑制PBPs而干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用。⑥微孔蛋白的突變及主動(dòng)外排：微孔蛋白的突變，可阻止抗生素由外膜進(jìn)入胞質(zhì)，PA對(duì)多種β內(nèi)酰胺類抗生素呈現(xiàn)固有的耐藥性。

⑵氟喹諾酮類抗生素PA對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制主要包括以下3個(gè)方面：①Q(mào)RDR基因突變：是編碼氟喹諾酮類藥物作用靶位的DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的基因突變，特別是QRDR基因突變，導(dǎo)致酶結(jié)構(gòu)改變，使藥物不能與酶DNA復(fù)合物穩(wěn)定結(jié)合。②主動(dòng)外排泵系統(tǒng)：外排泵系統(tǒng)調(diào)節(jié)基因的變異而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低。③低滲透性作用：包括外膜滲透性減低及生物膜的作用。氟喹諾酮類藥物是依靠PA的外膜蛋白和脂多糖的作用而進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，外膜蛋白和脂多糖的變異均能使細(xì)菌攝取藥物的量減少而導(dǎo)致耐藥。

⑶氨基糖苷類抗生素：細(xì)菌對(duì)該類藥物耐藥是因?yàn)楫a(chǎn)氨基糖苷類修飾酶、細(xì)菌16SrRNA基因甲基化酶（編碼基因rmtA）和氨基糖苷類抗生素作用靶位16S rRNA基因突變而致。其中前者為主要原因，按酶功能可分成乙酰轉(zhuǎn)移酶（AAC）、磷酸轉(zhuǎn)移酶（APH）、核苷轉(zhuǎn)移酶（ANT）三類。

⑷生物膜的產(chǎn)生：生物膜是指細(xì)菌吸附于生物材料或機(jī)體腔道表面，分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂蛋白等，可阻止和抑制白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、抗體及抗生素泵入生物膜中殺滅細(xì)菌，也是造成抗生素耐藥的重要原因之一。PA是最易形成生物膠膜的代表菌種，在其PA生物膜中出現(xiàn)其脂多糖和海藻酸鹽的合成比浮游狀態(tài)合成的量顯著增多，細(xì)菌的生物膜狀態(tài)比浮游狀態(tài)耐藥性明顯高，是細(xì)菌的群體耐藥形式，PA生物膜的耐藥性可能具有多種機(jī)制：胞外多糖能阻止和妨礙抗生素滲入生物膜底層細(xì)胞對(duì)于深層的細(xì)菌發(fā)生作用，同時(shí)含有較高濃度的抗生素降解酶，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性降低，細(xì)菌敏感性下降；誘導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶；隨著細(xì)菌生長(zhǎng)速率下降，表達(dá)的PBPs對(duì)β內(nèi)酰胺抗生素不敏感等；因抗生素?zé)o法殺滅底層菌細(xì)胞，使其有足夠的時(shí)間開(kāi)啟抗生素耐藥基因等。從171例下呼吸道感染銅綠假單胞菌耐藥情況分析看：我院3代頭孢菌素類耐藥最為嚴(yán)重，頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥率高達(dá)70%以上。頭孢哌酮，頭孢吡肟，頭孢他定耐藥率也都在30%以上；其次為哌拉西林，耐藥率接近50%；氨基糖苷類中的慶大霉素耐藥率也近50%，耐藥率稍低的為碳青霉烯類的亞胺培南和β-內(nèi)酰胺酶類抗生素頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率不到10%，但美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率超過(guò)和接近30%，單環(huán)β-內(nèi)酰胺類的氨曲南耐藥率也在20%以上。如此的耐藥情況與我院臨床用藥習(xí)慣密切相關(guān)。

臨床對(duì)策：①抗生素的應(yīng)用：采用敏感藥物聯(lián)合治療并交替用藥，治療時(shí)間視病情而定。首選敏感且作用較強(qiáng)的復(fù)合抗生素、3代或4代頭孢菌素、3代或4代喹諾酮類的一種或兩種再配以氨基糖苷類藥物，使用數(shù)天后再交叉替換用藥。防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。如果在沒(méi)有藥敏結(jié)果須經(jīng)驗(yàn)用藥則首選氟喹諾酮類、丁胺卡那及頭孢他定聯(lián)合治療為最佳；重癥患者在無(wú)微生物藥敏結(jié)果的情況下可以首選具有廣譜、殺菌力強(qiáng)的碳青霉烯類抗生素。短期聯(lián)合頭孢他啶等抗PA治療，臨床療效明顯，其中以阿奇霉素抑制作用最強(qiáng)。體外試驗(yàn)表明，碳青霉烯類抗生素與氨基糖苷類抗生素或與新1代氟喹諾酮類抗生素合用，可降低MDRP耐藥率，單獨(dú)使用氨基糖苷類抗菌藥物治療銅綠假單胞菌無(wú)效。當(dāng)細(xì)菌出現(xiàn)泛耐藥無(wú)藥可選時(shí)，可以考慮使用多黏菌素類。但該類藥物的毒性比較大，臨床上要慎用。②感染監(jiān)控：醫(yī)院感染控制部門(mén)應(yīng)對(duì)本單位的ICU環(huán)境及設(shè)備設(shè)施進(jìn)行監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注PA的感染及耐藥情況，以便必要時(shí)采取消毒隔離措施，防止耐藥菌的爆發(fā)和流行。

參考文獻(xiàn)

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