危重患者評(píng)估與監(jiān)護(hù)程序淺議

宋云婷　徐惠青　王宏晶

【摘要】對(duì)于危重患者的評(píng)估與監(jiān)護(hù)是重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士重要的職責(zé)，通過(guò)評(píng)估與監(jiān)護(hù)可以及時(shí)了解患者的重要信息，有利于護(hù)士工作的有效開(kāi)展，同時(shí)通過(guò)評(píng)估與監(jiān)護(hù)可以及時(shí)地避免患者的病情變化癥狀。本文主要通過(guò)對(duì)于危重患者的入院程序進(jìn)行有序的分析，進(jìn)而證明對(duì)于危重患者評(píng)估的意義。

【關(guān)鍵詞】危重患者；評(píng)估與監(jiān)護(hù)；系統(tǒng)評(píng)估

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.375文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3820-01

1危重患者入室前評(píng)估與監(jiān)護(hù)

入室前評(píng)估應(yīng)該在接到患者入室通知開(kāi)始，雖然說(shuō)入室前的信息比較短，但是它是對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員最為重要的部分。入室前的主要工作是：對(duì)于患者的基本診斷、進(jìn)入ICU的主要原因、是否具有生命特征以及患者的基本信息（年齡、性別）以及是否做過(guò)哪些檢查。這些是入室前的基本了解信息，通過(guò)基本的信息可以幫助醫(yī)護(hù)工作者及時(shí)的了解患者的病情，病情做出基本的治療，而對(duì)于不同的患者我們?cè)谌胧仪暗谋O(jiān)護(hù)措施也不同。

1.1患者是靠人工呼吸機(jī)輔助的危重患者，護(hù)士人員可采取呼吸機(jī)以及適合型號(hào)的吸痰管。

1.2患者是大出血的，醫(yī)護(hù)人員要積極地準(zhǔn)備輸血加溫器。

1.3對(duì)于生命體征不穩(wěn)定需要血管活性藥物支持的患者，應(yīng)該及時(shí)地備好微泵或輸液泵等輸液儀器，備好需要的藥物，并制作出相應(yīng)的標(biāo)簽以確保血管活性藥物得以準(zhǔn)確輸入。

2危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)

對(duì)于需要持續(xù)監(jiān)護(hù)或者生命體征維持的危重患者來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)運(yùn)可視為一件重要的事情。據(jù)不完全數(shù)據(jù)說(shuō)明：院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加危重患者的并發(fā)癥發(fā)病率，并且這種死亡率要比平常要高，而且高9.6%。因此在轉(zhuǎn)運(yùn)前要認(rèn)真評(píng)估患者的病情，保證患者的生命安全。

2.1轉(zhuǎn)運(yùn)前要科學(xué)的評(píng)估患者的生命特征，看起是否符合轉(zhuǎn)運(yùn)的特征。比如對(duì)于骨折的患者要先對(duì)于它的骨頭關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，避免出現(xiàn)扭曲、滑脫的現(xiàn)象。

2.2在轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)部門(mén)要事先與接受部門(mén)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)及接受的相關(guān)溝通，在確保接受部門(mén)已經(jīng)具備一切條件以后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，但是遇到患者心跳呼吸危險(xiǎn)、有緊急氣管插管指證但沒(méi)有插管、血液動(dòng)力學(xué)及其不穩(wěn)定但沒(méi)有使用藥物的危重患者不許轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.3在轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便能及時(shí)地了解患者病情變化，并且必要的時(shí)候給予給氧措施，以此保證具有良好的通氣狀況，總之對(duì)于昏迷的患者也要進(jìn)行人工呼吸工具。

3危重患者全身系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)

危重患者全身系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)包括患者的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和家屬史以及全身各系統(tǒng)的體檢和監(jiān)護(hù)。通過(guò)全身的評(píng)估與監(jiān)護(hù)可以及時(shí)了解患者的生理與心理的基本信息，最終會(huì)有利于醫(yī)護(hù)治療。目前重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)于患者的監(jiān)護(hù)采用“從頭到腳”和“系統(tǒng)法”結(jié)合，利用醫(yī)護(hù)基本知識(shí)評(píng)估患者的全身系統(tǒng)。

3.1神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)對(duì)于危重癥患者來(lái)說(shuō)，它的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)極為關(guān)鍵，瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征是評(píng)估神經(jīng)功能的重要內(nèi)容。

3.2心血管系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)近年來(lái)我國(guó)心血管病成為影響我國(guó)居民身體健康的主要病種之一，對(duì)于心血管系統(tǒng)評(píng)估的內(nèi)容是中心循環(huán)和周?chē)h(huán)的評(píng)價(jià)，以此判斷患者的灌注是否良好。同時(shí)再次做血壓心電圖、心率的監(jiān)護(hù)，以此與快速入室評(píng)估階段獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，以此判斷采取的循環(huán)復(fù)蘇手段是否有效。

3.3呼吸系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)通氣與氧合是否足夠是呼吸系統(tǒng)的主要內(nèi)容。對(duì)于入室時(shí)呼吸正常平穩(wěn)的要考慮評(píng)估是否發(fā)展為呼吸困難，以此選擇合適的給養(yǎng)措施，評(píng)估是否需要輔助呼吸機(jī)。對(duì)于已經(jīng)放置人工呼吸的要觀察與護(hù)理呼吸道分泌物量與狀況。

3.4泌尿系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)對(duì)于泌尿系統(tǒng)的患者要對(duì)尿液進(jìn)行血電解質(zhì)檢查、血尿素氮等檢查。并且要及時(shí)觀察具有尿管患者的單位內(nèi)尿量和尿液的性質(zhì)。

3.5胃腸系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)需要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的分析，觀察他的腹部是否對(duì)稱(chēng)、平坦以及是否有外傷等。對(duì)于有造瘺患者要觀察好造瘺口狀況并做好記錄。在必要的時(shí)候也要做胃腸PH及潛血試驗(yàn)。

3.6皮膚評(píng)估皮膚是人體抵御感染的第一道防線，因此在全身評(píng)估的階段應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估全身皮膚的完整性，及時(shí)做好預(yù)防措施，防止皮膚破損的出現(xiàn)。對(duì)于皮膚有破損的要及時(shí)進(jìn)行傷口清潔并進(jìn)行消炎處理，而且對(duì)于所有的危重患者要做全身體檢階段的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分。

4危重患者譫妄的評(píng)估與監(jiān)護(hù)

ICU患者的譫妄發(fā)生率為15%-40%，有時(shí)高達(dá)80%，發(fā)生譫妄后患者需要住院的時(shí)間會(huì)增加，并且并發(fā)癥也會(huì)出現(xiàn)，提高死亡率。

4.1ICU譫妄的危險(xiǎn)因素到目前，世界醫(yī)學(xué)對(duì)于引起譫妄的原因還沒(méi)有明確的說(shuō)明，目前各種學(xué)科對(duì)于引起譫妄的原因主要集中在：①原發(fā)疾病。比如腦外傷、心肺疾病、內(nèi)分泌及代謝混亂、中毒性疾病。②患者自身原因。如果患者是在年齡在70歲以上或者具有既往神經(jīng)精神病史、腦卒中史、或入院時(shí)有視力和聽(tīng)力減退的病史表現(xiàn)。③疼痛與不適。在ICU的患者他們會(huì)經(jīng)歷不同層次的疼痛，如果醫(yī)護(hù)人員不能有效地解決患者的疼痛就有可能導(dǎo)致譫妄的出現(xiàn)，同時(shí)被約束也是造成患者不適感的重要原因，所以醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理時(shí)一定掌握合適的約束時(shí)間，掌握好約束的度，及時(shí)解除對(duì)重癥患者的強(qiáng)制約束。

4.2ICU譫妄的處理①確定患者譫妄發(fā)生的原因是正確處理患者病情的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員要首先明確引起發(fā)生譫妄的原因，根據(jù)不同的原因進(jìn)行不同的護(hù)理。②比較患者在不同時(shí)間的行為和認(rèn)知水平。醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)觀察患者每天的認(rèn)知變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員要每天提供3次刺激認(rèn)知功能的活動(dòng)，保持患者的定向力。③藥物治療。醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行藥物治療。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者使用藥物時(shí)要考慮導(dǎo)致譫妄原因是否得以糾正以及藥物治療是否危及生命情況存在。

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