婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓20例診治體會(huì)

郜智慧　張英　劉國(guó)燕

【摘要】目的探討分析婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的原因、診斷、治療及預(yù)防。方法通過對(duì)20例婦科手術(shù)后下肢血栓形成患者臨床資料的回顧性分析整理。結(jié)果15例經(jīng)溶栓抗凝治療后痊愈，4例持續(xù)血栓存在，1例發(fā)生肺栓塞，積極治療后痊愈。結(jié)論惡性腫瘤、凝血功能異常為血栓形成高危因素，對(duì)高危病人做好預(yù)防性治療。盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療是治愈的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】婦科手術(shù)；下肢靜脈血栓；抗凝

下肢靜脈血栓形成是婦科手術(shù)后較常見并發(fā)癥之一，隨著手術(shù)操作水平的提高，大型手術(shù)的廣泛開展，其發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì)。本文回顧我科自2006年1月——2011年12月出現(xiàn)的20例下肢靜脈血栓的診斷及治療，報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料我科2006年1月至2011年12月共行手術(shù)9390例，發(fā)生下肢靜脈血栓20例，發(fā)生率0.31%，年齡45-75歲，平均56.3歲。其中子宮肌瘤2例，子宮腺肌癥2例，宮頸癌5例，卵巢癌7例，子宮內(nèi)膜癌1例，子宮脫垂2例，外陰癌1例。手術(shù)時(shí)間1-5小時(shí)，平均185分鐘。1-2小時(shí)4例，2-3小時(shí)4例，3小時(shí)以上12例。手術(shù)方法：全子宮（雙附件）切除6例，根治性子宮切除6例，根治性外陰切除1例，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)7例。合并癥：高血壓6例，糖尿病4例，貧血5例。術(shù)前輸血3例，術(shù)中輸血10例。血栓部位：小腿深靜脈1例，肌間靜脈19例。

1.2診斷術(shù)后3-7天發(fā)生，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹疼痛，肢體周徑較健側(cè)增粗、蒼白、皮溫低。彩色多普勒超聲檢查提示靜脈內(nèi)實(shí)性回聲，靜脈加壓后管腔無塌陷。D-二聚體升高。

1.3治療一經(jīng)確診，經(jīng)血管外科會(huì)診，均采用保守藥物治療。給予患側(cè)肢體制動(dòng)抬高，患肢輸注溶栓活血藥物，皮下注射抗凝藥物，期間檢測(cè)凝血功能。

2結(jié)果

2.19390例手術(shù)中，普通婦科手術(shù)8254例，發(fā)生下肢靜脈血栓6例，發(fā)生率0.07%；惡性腫瘤手術(shù)1136例，下肢靜脈血栓14例，發(fā)生率1.23%。二者差別有顯著性意義。（x2=13.46，P<0.01）

2.2從患者年齡來看，均為中老年患者。從手術(shù)時(shí)間來看，2小時(shí)以上者占80%，表明手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生下肢靜脈血栓的機(jī)率越高。

2.3經(jīng)積極治療后，15例血栓消失，4例血栓持續(xù)存在，1例治療中出現(xiàn)小面積肺栓塞，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療后痊愈。

3討論

下肢靜脈血栓形成是婦科盆腔手術(shù)后常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞則死亡率極高。婦科盆腔手術(shù)后DVT的發(fā)生率，西方國(guó)家為11%-29%，[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.13%-6.78%。[2]關(guān)于其誘因，19世紀(jì)中期Vichow提出了三大因素：①靜脈血流滯緩；②血液高凝狀態(tài)；③靜脈血管壁損傷。[3]造成血流滯緩的原因有術(shù)中術(shù)后臥床不動(dòng)，久病臥床等；血液高凝常見于術(shù)后、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期使用避孕藥物、腫瘤組織裂解產(chǎn)物等。惡性腫瘤病人手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后活動(dòng)時(shí)間延遲，故發(fā)生下肢血栓風(fēng)險(xiǎn)大大增加，本組資料亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

麻醉可引起外周靜脈擴(kuò)張，血流速度減慢，而下肢肌肉則完全失去收縮功能，導(dǎo)致肌間靜脈回流更加緩慢，從而為血栓形成提供充分條件。膀胱截石位時(shí)下肢下垂，腘窩受壓，老年人血管彈性差，血液回流受阻，這也是陰式手術(shù)易發(fā)生下肢血栓的原因。

William等根據(jù)ACCP指南提出：年齡大于40歲，曾患血栓栓塞，惡性腫瘤或高凝狀態(tài)的大手術(shù)，術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)度為極高危。[2]所以，下肢靜脈血栓重在預(yù)防。對(duì)于存在高危的病人，我科的預(yù)防經(jīng)驗(yàn)為：①術(shù)前常規(guī)下肢靜脈彩超檢查了解有無血栓形成；②D-二聚體高于正常值四倍以上者，排除下肢靜脈血栓后穿著抗血栓襪；③術(shù)后常規(guī)壓力治療儀行下肢氣壓治療3天。該治療可使下肢肌肉被動(dòng)收縮，有利于血液回流加快，血液粘滯度降低[4]；④盡量避免使用止血藥物；⑤術(shù)后第二天開始低分子肝素鈣4100u皮下注射，12小時(shí)1次至術(shù)后5-7天；⑥一旦病人出現(xiàn)下肢酸脹感即行下肢彩超檢查，若提示血流緩慢，則抬高患肢15°，從患肢輸注復(fù)方丹參及低分子右旋糖酐等活血擴(kuò)容藥物。

總之，對(duì)待婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓，應(yīng)持有預(yù)防為主的觀念，防患于未然。對(duì)于存在高危因素患者給予術(shù)前干預(yù)；對(duì)于有形成血栓趨勢(shì)患者預(yù)防用藥；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生血栓患者做到早診斷、早治療則可明顯提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

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