淺談72例脊柱結核保留硬化骨的手術治療

馬磊　王成新　蘇畢

【摘要】目的探討脊柱結核保留硬化骨的手術治療效果。方法選擇我院2012年5月——2013年1月治療的脊柱結核患者72例，其中男48例，女26例；年齡20-67歲，平均（35±8.50）歲。病程6-36月，平均（12）月。病變位于腰椎25例，胸腰段30例，胸椎l7例，多節(jié)段54例，單節(jié)段18例。結果所有病例術后均證實為骨結核。療效按Chen標準[1]：優(yōu)46例，良20例，可6例，優(yōu)良率91.66%。Cobb角0°-16°平均4.2°根據(jù)Moon植骨融合標準。術后隨訪9個月-3年（平均18個月）。植骨均融合，隨訪期間植骨無松動移位，內固定無松動無斷裂。1例腹股溝膿腫形成，切開排膿，清除壞死組織，局部留置鏈霉素1.0g后治愈，其余病例切口均一期愈合。結論保留硬化骨的優(yōu)點在于：①手術時間減短，出血量減少；②保留硬化骨可減少椎體切除量，利用硬化骨堅硬致密的特性提高支撐力。減少植骨量可減少植骨吸收和Cobb角丟失，有利于早期下床活動。③減少植骨量，減少取骨區(qū)并發(fā)癥：感染、疼痛以及取骨區(qū)外觀異常。④避免固定階段過長造成臨近節(jié)段的退變。

【關鍵詞】脊柱結核；硬化骨；手術治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.282文章編號：1004-7484（2013）-07-3741-01

結核病是一種古老的疾病，是由于結核桿菌感染而引發(fā)的一種慢性傳染病[1]，脊柱結核臨床上比較常見，手術治療是常見的一種方法，近年來，我們采用保留硬化骨進行治療取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年5月——2013年1月治療的脊柱結核患者72例，其中男48例，女26例；年齡20-67歲，平均（35±8.50）歲。病程6-36月，平均（12）月。病變位于腰椎25例，胸腰段30例，胸椎l7例，多節(jié)段54例，單節(jié)段18例。

1.2治療方法采取氣管插管全麻，患者取側臥，均自病變或椎體破壞嚴重一側進入，胸椎病變取胸腔入路，胸腰椎交界處病變取胸腹聯(lián)合腹膜外入路，腰椎病變取倒八字切口腹膜外入路。分離粘連顯露病灶后，徹底清除膿液、干酪樣壞死物、炎性肉芽、死骨、椎間盤并保留硬化骨。如伴有脊髓壓迫，則需打開椎管暴露硬脊膜，清除椎管內肉芽等組織，直至可以看到脊髓波動，達到脊髓減壓、恢復椎管通暢的目的。用生理鹽水反復沖洗病灶，查看殘余椎體硬化骨形態(tài)大小，是否可以在其上植骨還是切除。根據(jù)術前CT及MRI片了解硬化骨內存在的死腔及死骨情況。用骨鉆打開死腔，進行“定點清除”[2]。確認病灶徹底清除后，休整硬化骨，準備好植骨床糾正后突畸形，取自體髂骨或肋骨植入。植骨后，分別于上、下正常椎體進行內固定。局部放置鏈霉素粉劑2.0g夾心明膠海綿，放置引流管自切口旁引出體外，經(jīng)胸腔手術者常規(guī)放置胸腔閉式引流，胸腔關閉前注意讓肺部膨脹。

1.3術后處理前路經(jīng)胸腔手術者常規(guī)放置胸腔閉式引流，指導患者做深大呼吸，呼吸道有分泌物者，給予霧化吸入，翻身叩背排痰，術后72小時拍片時：肺膨脹良好。引流量<50ml/24h。拔除胸腔閉式引流管。經(jīng)腹膜外手術者，術后常規(guī)應用腹帶包扎至切口愈合。術后常規(guī)應用抗生素3-5天，臥床3-6周后，佩戴支具下床活動，正規(guī)四連抗癆9-12月，每月復查血沉、肝腎功C反應蛋白。每3月復查脊柱拍片一次，觀察Cobb角，植骨融合情況采用Moon等提出的標準判斷植骨階段是否達到骨性融合。

2結果

所有病例術后均證實為骨結核。療效按Chen標準[3]：優(yōu)46例，良20例，可6例，優(yōu)良率91.66%。Cobb角0°-16°平均4.2°根據(jù)Moon植骨融合標準。術后隨訪9個月-3年（平均18個月）。植骨均融合，隨訪期間植骨無松動移位，內固定無松動無斷裂。1例腹股溝膿腫形成，切開排膿，清除壞死組織，局部留置鏈霉素1.0g后治愈，其余病例切口均一期愈合。

3討論

徹底清除病灶，病灶要暴露充分，在直視下清除病灶。胸椎結核行胸膜外或開胸手術，腰椎結核全部做腹膜外入路手術。病灶局部組織常常有水腫、粘連，操作應有耐心，緩慢分離。對節(jié)段血管的結扎，在近心端宜雙重結扎，以防水腫消退后結扎松脫出血。暴露病灶后，應徹底清除膿液，刮除干酪樣物，摘除壞死的椎間盤及死骨。定點清除硬化骨內死腔。確認病灶徹底清除后，休整硬化骨，準備好植骨床糾正后突畸形，取自體髂骨或肋骨植入。植骨后，分別于上、下正常椎體進行內固定。病灶清除完后，局部應用鏈霉素粘于明膠海綿上，將明膠海綿置于病灶局部，既起止血作用，又保證局部的鏈霉素的抗結核濃度。

本組病例使用保留硬化骨椎體釘棒系統(tǒng)內固定手術能提供堅固內固定，保證了脊柱穩(wěn)定狀態(tài)，有利于植骨融合。一味地徹底清除硬化骨，可造成過多的脊柱間骨缺損。為了填補這一缺損只有增加植骨量和植骨長度。這樣一來既增加取骨區(qū)的并發(fā)癥還影響外觀，并增加植骨吸收和不愈合。造成Cobb角丟失，不利于患者早期下床活動，固定階段過長可造成臨近階段提前退變。林羽[4]等認為，椎體結核病灶發(fā)展過程中始終存在破壞和修復兩個方面，病灶內發(fā)生破壞-液化-壞死，病灶邊緣再發(fā)生修復-硬化-替代-重建，當我們通過正規(guī)的抗癆化療支持治療，改善病人的免疫機能，病灶必然進入穩(wěn)定狀態(tài)，靜止穩(wěn)定的硬化骨，通常多見于病情穩(wěn)定，病程較長，臨床癥狀多較輕，硬化骨通常漸變大，甚至涉及整個椎體，通?？删S系數(shù)年，這即是結核愈合的一種表現(xiàn)。

本組72列患者術前術中發(fā)現(xiàn)病椎邊緣均有硬化骨，行病灶清除時主要以刮匙為主。徹底清除膿液死骨肉芽及壞死組織保留硬化骨。我們認為要徹底清除病灶內病變組織：膿液、干酪樣物、死骨、肉芽組織、壞死間盤、壞死液化組織等，必須保留健康組織及硬化骨，硬化骨是病變愈合的一種表現(xiàn)，若清除會造成加重創(chuàng)傷和骨缺損，不利于骨修復和愈合。

我們認為，保留硬化骨的優(yōu)點在于：①手術時間減短，出血量減少。②保留硬化骨可減少椎體切除量，利用硬化骨堅硬致密的特性提高支撐力。減少植骨量可減少植骨吸收和Cobb角丟失，有利于早期下床活動。③減少植骨量，減少取骨區(qū)并發(fā)癥：感染、疼痛以及取骨區(qū)外觀異常。④避免固定階段過長造成臨近節(jié)段的退變。

參考文獻

[1]李源大.脊柱結核術后復發(fā)83例臨床分析[J].中華骨科雜志，1998，8：283.

[2]李承球.脊柱結核的診斷和治療進展[J].頸腰痛雜志，1999，20：（16）1163.

[3]趙宏，葉啟彬.內固定技術用于脊柱結核治療[J].中國醫(yī)學科學院學報，1994，6：206-209.

[4]林羽.淺談脊柱結核的手術治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16：（12）：885-887.