社區(qū)醫(yī)師亦應(yīng)重視老年患者的營養(yǎng)支持治療

袁凱　黃耀華　張清霄

【關(guān)鍵詞】老年患者；營養(yǎng)支持

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.211文章編號：1004-7484（2013）-07-3687-01

我國2011年第六次進(jìn)行的人口普查結(jié)果顯示，老年人口居世界首位，≥60歲人口占13.26%，約17765萬人；≥65歲人口占8.87%，達(dá)11883萬人，據(jù)聯(lián)合國人口數(shù)據(jù)預(yù)測2011年以后的30年里，中國人口老齡化將加速發(fā)展，≥60的人口比例將超過30%，目前可以說老齡化進(jìn)程超前現(xiàn)代化，未富先老，隨著人民生活水平的不斷提高，國家醫(yī)保政策全覆蓋及新農(nóng)合全面推行，老年住院患者也逐漸增加，據(jù)各大醫(yī)院統(tǒng)計，≥65歲的住院患者占40%左右，我中心2011年——2012年≥65歲的住院患者比例分別為37.80%、42.23%。老年人與年輕人相比，各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能呈退行性改變，伴有的各種急慢性疾病，精神心理問題，使老年患者的住院并發(fā)癥和死亡率明顯高于年輕人，而與之關(guān)系密切的最易被社區(qū)醫(yī)師忽視的是老年人的營養(yǎng)不良所致的貧血、免疫功能低下、增加手術(shù)切口感染率，降低抗感染、抗創(chuàng)傷能力、延長住院日，引起MODS的風(fēng)險增加應(yīng)引起重視。據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會主任委員孫建琴教授發(fā)布了中國北京、上海、重慶、廣州、成都五大城市老年患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的初步結(jié)果，被調(diào)查者中總體營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為55%，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生率最高為60%，綜合醫(yī)院58%，社區(qū)醫(yī)院37%。國內(nèi)外臨床資料表明：有獨(dú)立生活能力的社區(qū)老人，營養(yǎng)不良的發(fā)病率為5%-10%。老年住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)29%-61%，蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良癥在住院老年人中患病率60%，但被診出率36%，獲得性營養(yǎng)不良支持者只有8%。營養(yǎng)不良在老年人群中發(fā)病率高，在老年患者發(fā)病率更高。發(fā)生的原因主要有以下幾點(diǎn)：

1老年人代謝特點(diǎn)

能量代謝低，糖代謝明顯降低，糖耐量下降，蛋白質(zhì)合成減慢，包括酶的合成量減少、酶的活力下降、激素的合成下降、激素的受體的敏感性降低。脂肪積累與易于氧化。水總量減少，細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞內(nèi)含鉀、鎂、磷均減少；鈣與微量元素及維生素的缺乏和生物利用率不足，體內(nèi)淋巴細(xì)胞總數(shù)減少，B淋巴細(xì)胞相對增加，T淋巴細(xì)胞減少明顯。上述代謝特點(diǎn)決定了老年人易患多種慢性病，易發(fā)生營養(yǎng)不良，兩者互為促進(jìn)因素。

2消化系統(tǒng)功能減退

多數(shù)老年人因為牙齒脫落影響食物的咀嚼和消化，老年人的吞咽功能減退甚至障礙，食管肌肉萎縮，收縮力減弱，消化液、消化酶及胃酸的分泌減少等諸多因素直接引起消化吸收功能減退，易發(fā)生營養(yǎng)不良。

3疾病及藥物的副作用

隨著年齡的增長，老年患各種慢性疾病的發(fā)病率增加，引起軀體的不適，機(jī)體的營養(yǎng)消耗相應(yīng)增加，不能不能滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，肝合成蛋白質(zhì)減少，易致低蛋白血癥，加重營養(yǎng)不良，因慢性服藥的機(jī)會多、品種多，多種藥物同時服用時易引起或加重營養(yǎng)不良。如：抗抑郁藥、降血糖藥、抗帕金森藥物、非甾體抗炎藥等引起惡心、嘔吐、降低食欲，個別長期服用引起消化道粘膜損傷，阻礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收。

4精神因素

進(jìn)入老年后，人際交往明顯減少，易產(chǎn)生許多負(fù)性情緒如焦慮、憂郁、緊張、悲觀、單身老人更易產(chǎn)生負(fù)性情緒，影響營養(yǎng)狀況。

5其他因素

環(huán)境因素、工資待遇、飲食拮據(jù)、飲食單一、挑食、營養(yǎng)知識匱乏，濫用保健品等諸多因素均影響老年的營養(yǎng)狀況。

營養(yǎng)不良加速機(jī)體衰老，使機(jī)體蛋白質(zhì)缺乏引起抵抗力減弱以及骨質(zhì)疏松、智力遲鈍、血管功能障礙，對住院患者可導(dǎo)致傷口愈合延遲，延長住院天數(shù)，免疫系統(tǒng)損傷，增加傷口感染風(fēng)險及愈后，使病死率明顯升高，骨折、壓瘡的發(fā)生率增加，而合理的營養(yǎng)支持能改善老年患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，提高機(jī)體對創(chuàng)傷、感染及手術(shù)的耐受能力，縮短住院日，節(jié)省住院費(fèi)用。應(yīng)遵循先篩查、再支持，腸內(nèi)優(yōu)先，聯(lián)合營養(yǎng)，方案個體化的原則。避免不合理營養(yǎng)，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦，NRS2002為住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險評定的首選工具，其也適合老年患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險評定，患者一般狀況差，NRS>3分，作為應(yīng)用營養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)，對于營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)“腸內(nèi)優(yōu)先”，因腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維護(hù)腸道粘膜屏障，減少腸道細(xì)菌和毒素的移位及腸源性感染的發(fā)生，預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積和減少肝功能損害。對于腸道部分耐受的患者亦應(yīng)積極少量給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)，這樣既可防止腸功能衰竭，又可避免營養(yǎng)不足風(fēng)險。只有腸道完全不能耐受或無法行腸內(nèi)營養(yǎng)時才考慮腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)既可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，比腸外營養(yǎng)更能改善臨床結(jié)局，也適合在社區(qū)或家庭應(yīng)用，在營養(yǎng)支持中還應(yīng)重視特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（體內(nèi)含量最高的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%，是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的能量底物，對合成及機(jī)體免疫功能起調(diào)節(jié)作用），精氨酸、魚油、支鏈氨基酸的特殊作用，以及膳食纖維、維生素E等物質(zhì)。

老年患者的生理特點(diǎn)，決定了其營養(yǎng)支持效果不如年輕人，因此不能操之過急，應(yīng)循序漸進(jìn)，及時評價營養(yǎng)效果和重要臟器功能狀況及血糖、血脂、電解質(zhì)、酸堿平衡，做到營養(yǎng)方案個體化，對于無營養(yǎng)風(fēng)險的患者，不加選擇的給予營養(yǎng)支持，可增加其并發(fā)癥和住院時間，因此我們一定要嚴(yán)格篩查，根據(jù)患者的病情需要，制定個體化的營養(yǎng)方案。既要看到營養(yǎng)支持有益的一面，也應(yīng)看到營養(yǎng)支持中的風(fēng)險，做到“科學(xué)化、合理化”。

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