急性彌漫性腹膜炎49例診治體會

王青

【摘要】目的探討剖腹手術(shù)治療急性彌漫性腹膜炎的臨床價值。方法對我院2007年1月至2012年12月收治的49例急性彌漫性腹膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果49例中保守治療3例，剖腹手術(shù)治療46例；治愈45例，死亡4例；術(shù)后切口感染2例，腸粘連1例。結(jié)論急性彌漫性腹膜炎早期進(jìn)行手術(shù)，正確處理原發(fā)病，徹底清潔腹腔，合理使用抗生素等綜合治療，是提高治愈率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】急性彌漫性腹膜炎；剖腹手術(shù)；體會

【中圖分類號】R605 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-75-02

急性腹膜炎是常見的外科急腹癥。急性彌漫性腹膜炎是指腹膜炎癥超出了原發(fā)病變范圍而向腹腔內(nèi)其他區(qū)域（象限）擴(kuò)散[1]。嚴(yán)重者常引發(fā)中毒性休克及多器官功能衰竭而危及生命。隨著外科技術(shù)進(jìn)步、重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和高效廣譜抗生素的應(yīng)用，其死亡率雖有明顯下降，但如不及時手術(shù)治療或處理不當(dāng)，則會造成患者的死亡[2]。我院2007年1月至2012年12月收治的49例急性彌漫性腹膜炎患者中，46例進(jìn)行剖腹手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：

本組49例中男28例，女21例，年齡14-76歲，平均年齡（38.65±12.33）歲；發(fā)病至就診時間5h-72h，平均（10.43±2.64）；發(fā)病至手術(shù)開始時間12h至6d。

1.2.2 病因：

急性化膿性或壞疽性闌尾炎6例，壞疽性膽囊炎2例，急性闌尾炎并穿孔15例，胃十二指腸潰瘍穿孔17例，外傷性小腸破裂6例，外傷性結(jié)腸破裂1例，回腸多發(fā)性潰瘍并穿孔1例、乙狀結(jié)腸腫物并破裂1例。

1.1.3 臨床表現(xiàn)：

本組全部病例均有明顯的腹痛，伴有不同程度的腹脹、嘔吐、發(fā)熱，均有不同程度的腹膜炎體征，原發(fā)病灶處更典型。本組病例中，60-76歲的8例老年患者腹痛癥狀及腹部體征較青壯年輕，但全身中毒癥狀比腹部體征嚴(yán)重，伴有休克2例。

1.1.4 輔助檢查：

血常規(guī)WBC>10.0×109/L而<15.0×109/L者33例（67.3%），>15.0×109/L者16例（32.7%）；中性粒細(xì)胞比率均0.75以上。站立位/臥位X線/CT檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體15例，提示不完全腸梗阻9例。彩色多普勒超聲檢查有腹腔積液38例。腹腔穿刺膿性液體28例。

1.2 治療方法：

本組49例中除3例因病人及其家屬強(qiáng)烈拒絕手術(shù)而行保守治療外，其余46例積極手術(shù)治療。術(shù)前均禁飲禁食、胃腸減壓、糾正酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充血容量、抗體克及應(yīng)用廣譜抗生素積極抗感染等。在硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全麻下剖腹手術(shù)。手術(shù)治療主要包括正確處理原發(fā)病及徹底清潔腹腔和充分引流。開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，必需盡快查明患者的病變部位（原發(fā)灶）及病變性質(zhì)，根據(jù)病變性質(zhì)，優(yōu)先處理可能導(dǎo)致患者死亡的病變，如有嚴(yán)重出血應(yīng)立即止血，繼之對破裂或穿孔臟器的修補(bǔ)或切除。在處理原發(fā)病灶的同時，徹底清除腹腔食物殘?jiān)⒓S便、凝血塊和異物等，用0.5%甲硝唑250ml及溫?zé)嵘睇}水1000～10000ml沖洗腹腔至清潔。必要時在病灶附近及腹腔最低處放置引流管，嚴(yán)重者放置兩根以上引流管，以便術(shù)后行腹腔灌洗。

本組對原發(fā)病灶的手術(shù)處理：對6例急性化膿性或壞疽性闌尾炎、2例壞疽性膽囊炎及15例急性闌尾炎并穿孔，施行切除術(shù)；17例胃十二指腸穿孔中3例行胃大部分切除術(shù)，14例進(jìn)行穿孔修補(bǔ)術(shù)；6例小腸破裂中4例行修補(bǔ)術(shù)，2例行小腸部分切除、腸端—端吻合術(shù)；1例外傷性結(jié)腸破裂行腸修補(bǔ)術(shù)；1例回腸多發(fā)性潰瘍并穿孔行腸修補(bǔ)加回腸部分切除、腸端—端吻合術(shù)；1例乙狀結(jié)腸腫物并近端結(jié)腸破裂行結(jié)腸雙口造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

本組49例中死亡4例，其中3例因病人及其家屬強(qiáng)烈拒絕手術(shù)而行保守治療，1例老年患者雖經(jīng)手術(shù)治療，但因與發(fā)病至入院時間過長、感染嚴(yán)重有關(guān)，4例均死于感染所致的多器官功能衰竭。其余46例均治愈出院，治愈率93.87%；術(shù)后切口感染2例，腸粘連1例，均保守治療治愈。術(shù)后隨訪無腹腔內(nèi)殘余感染發(fā)生。住院時間最短10天，最長28天，平均（12±4.3）天。

3討論

腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間[3]。急性彌漫性腹膜炎是普外科臨床最常見的急腹癥之一，主要是由化膿性細(xì)菌感染所致，主要包括需氧菌和厭氧菌兩種，其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，一般都是兩種細(xì)菌混合感染，故毒性較強(qiáng)[3，4]。

急性彌漫性腹膜炎絕大部分病例根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查，診斷多不困難，診斷明確應(yīng)及早積極治療。其治療可分為非手術(shù)（保守）治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療應(yīng)在嚴(yán)密觀察及做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行，非手術(shù)治療的指征[3]：病情輕，或病程較長超過24h，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者。一般情況下患者需要及時的接受手術(shù)治療，本組病例中有3例因病人及其家屬強(qiáng)烈拒絕手術(shù)而行非手術(shù)（保守）治療，均致死亡；而進(jìn)行手術(shù)治療的46例患者中45例治愈，僅1例因年齡大、發(fā)病至就診時間過長、感染嚴(yán)重導(dǎo)致多器官功能衰竭而死。由止可見，及時手術(shù)是提高急性彌漫性腹膜炎治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

手術(shù)治療急性彌漫性腹膜炎的過程中，徹底清潔腹腔和充分引流不容忽視。由于腹腔積液中存在大量的細(xì)菌及其產(chǎn)物（內(nèi)毒素）刺激病人的細(xì)胞防御機(jī)制，激活許多炎癥介質(zhì)（如血中的TNFa、IL-1、IL-6和彈性蛋白酶），在腹腔滲液中濃度升高，除細(xì)菌因素外，這些毒性介質(zhì)不被清除，其終末介質(zhì)NO將阻斷三羧酸循環(huán)而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡[3]。因此在彌漫性腹膜炎的手術(shù)治療過程中及時清除腹腔積液、減少毒素和炎性物質(zhì)的吸收、減輕腹內(nèi)器官表面炎癥和粘連程度以控制病情進(jìn)展、有利術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥應(yīng)得到重視。在處理原發(fā)病灶的同時，徹底清除腹腔食物殘?jiān)?、糞便、凝血塊和異物等，用0.5%甲硝唑250ml及溫?zé)嵘睇}水1000～10000ml沖洗腹腔至清潔。必要時在病灶附近及腹腔最低處放置引流管，嚴(yán)重者放置兩根以上引流管，以便術(shù)后行腹腔灌洗。

綜上所述，急性彌漫性腹膜炎患者得及時有效的早期手術(shù)治療，可提高患者的治愈率。

參考文獻(xiàn)

[1]黎沾良.急性彌漫性腹膜炎的診斷思路[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29（6）：459-460.

[2]吳捍忠.急性化膿性腹膜炎行手術(shù)治療的臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：1009-1010.

[3]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：413.

[4]張兆平.綜合治療化膿性腹膜炎[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，5（12）：77.