賁門癌食管癌術(shù)后早期幽門梗阻的診斷和治療

張華　孫棟

【摘要】目的探討賁門癌或食管癌術(shù)后早期出現(xiàn)幽門梗阻的診斷和治療方法。方法回顧性分析1992年6月——2010年6月在安陽市人民醫(yī)院接受賁門癌或食管癌手術(shù)治療后并發(fā)出現(xiàn)早期幽門梗阻的13例患者的臨床資料。其中9例為食管癌根治術(shù)后，賁門癌術(shù)后4例，均行胸部X線透視、口服造影劑后攝影或行胃鏡檢查確診。結(jié)果13例均經(jīng)再次手術(shù)治愈，隨訪1-2年，均未出現(xiàn)遠(yuǎn)期幽門梗阻。結(jié)論賁門癌、食管癌術(shù)后出現(xiàn)的早期性幽門梗阻是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要為手術(shù)中操作不當(dāng)。胸部X線透視或胃鏡檢查可確診，一旦確診即應(yīng)積極施行手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】賁門癌手術(shù)；食管癌手術(shù)；幽門梗阻

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.052文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3556-01

術(shù)后早期出現(xiàn)幽門梗阻是賁門癌、食管癌患者術(shù)后一種少見而又非常嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，其發(fā)生的主要因素是術(shù)中手術(shù)操作失誤，表現(xiàn)為嚴(yán)重的胃排空障礙，甚至危及生命。1992年6月——2010年6月，在安陽市人民醫(yī)院行手術(shù)治療食管癌患者2197例，賁門癌患者785例，其中13例手術(shù)后早期出現(xiàn)幽門梗阻，發(fā)生率為0.44%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組13例中男8例，女5例，49-73歲。全組患者均在全身麻醉下行賁門或食管癌根治性切除術(shù)。其中賁門癌4例，均行主動(dòng)脈弓下食管胃端側(cè)吻合術(shù)；上段食管癌患者1例，中段食管癌患者8例，經(jīng)右側(cè)頸、胸、腹部行三切口頸部食管、胃吻合1例，經(jīng)左側(cè)頸、胸部切口行頸部食管、胃吻合8例。全組患者均無吻合口狹窄或瘺發(fā)生。術(shù)后常規(guī)行持續(xù)胃減壓，于術(shù)后4-6d肛門排氣或排便、腹部不脹后拔除胃減壓管，24-48h后出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短，伴有噯氣、嘔吐及上腹飽脹、疼痛等表現(xiàn)，進(jìn)食后上述癥狀加重，頻繁愈加嘔吐，但查體腹部無陽性體征。

1.2方法賁門癌、食管癌根治性切除術(shù)后早期出現(xiàn)機(jī)械性幽門梗阻的診斷主要有：①再次行胃減壓術(shù)后癥狀可緩解，去除胃減壓后癥狀再次出現(xiàn)；②X線檢查：口服造影劑普通胸部X線透視提示胃高度擴(kuò)張，內(nèi)有大液氣平面，造影劑呈細(xì)線狀緩慢通過幽門或者完全不能通過幽門，24小時(shí)后復(fù)查仍滯留在胃內(nèi)；③胃鏡檢查：幽門扭曲、變形或水腫變窄，胃鏡不能通過。治療上經(jīng)給予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)紊亂等保守治療效差，即再次行手術(shù)治療。

2結(jié)果

全組13例患者手術(shù)后6-11d行再次手術(shù)治愈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)幽門扭轉(zhuǎn)7例，均為左頸部食管胃吻合術(shù)后患者；胃大彎側(cè)膈下部分褶疊扭轉(zhuǎn)2例；十二指腸球部周圍纖維粘連帶1例；胃上提過高，幽門牽拉過緊，附近廣泛粘連壓迫2例；對(duì)側(cè)縱隔胸膜破裂，胃過度疝入對(duì)側(cè)胸膜牽拉1例。7例胃幽門扭轉(zhuǎn)患者行胃空腸吻合術(shù)，其余6例根據(jù)不同原因予以解除幽門梗阻。全組獲隨訪1-2年，均未出現(xiàn)遠(yuǎn)期幽門梗阻。

3討論

賁門癌或食管癌術(shù)后早期出現(xiàn)幽門梗阻雖然少見但如不及時(shí)處理，可能會(huì)造成嚴(yán)重后果，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.10%-1.31%[1]，本組發(fā)生率為0.44%?？诜煊皠┬夭縓線透視可見胸胃高度擴(kuò)張，并有巨大液平面，造影劑在幽門處通過受阻、長(zhǎng)時(shí)間滯留于胃內(nèi)；胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)幽門扭曲、變形或水腫變窄，胃鏡不能通過。出現(xiàn)上述情況即應(yīng)考慮為幽門梗阻，梗阻位置可以由造影劑顯示情況和胃鏡結(jié)果來確定。

3.1賁門癌或食管癌根治術(shù)后幽門梗阻發(fā)生原因：

3.1.1功能性幽門梗阻[2]①胃游離后植入胸腔后因胃壁的血供發(fā)生改變，導(dǎo)致胃供血減少，影響胃蠕動(dòng)，致使胃張力下降，出現(xiàn)排空障礙；②術(shù)后幽門出現(xiàn)炎性水腫導(dǎo)致胃排空障礙；③術(shù)中完全切斷支配胃的迷走神經(jīng)，致幽門痙攣，出現(xiàn)排空障礙。

3.1.2機(jī)械性幽門梗阻大多為手術(shù)中操作不認(rèn)真、不細(xì)致而造成①右側(cè)開胸時(shí)，膈食管裂孔擴(kuò)張程度不夠，術(shù)中胃勉強(qiáng)能通過，術(shù)后經(jīng)擴(kuò)張的膈肌因自行回縮或通過其中的胃組織出現(xiàn)粘連而形成“彈簧夾”樣改變，造成幽門梗阻；②食管與胃吻合時(shí)，忽略了胃幽門處發(fā)生扭轉(zhuǎn)，尤其是行頸部食管與胃吻合時(shí)易發(fā)生；③高位吻合時(shí)術(shù)中胃游離程度不夠充分，上提胃進(jìn)行吻合后張力過大，以及固定膈肌處胃時(shí)為減少胸腔胃張力，將胃過度上提而拉扁變形致幽門梗阻。④胃較小或幽門周圍游離不充分，周圍組織粘連或松解不徹底，特別是幽門管后方與胰腺被膜的粘連游離不夠，導(dǎo)致幽門處張力較大，胃上提后幽門管懸吊成角；⑤幽門附近增大的淋巴結(jié)壓迫；⑥術(shù)中降幽門提于膈肌或膈肌之上而未還納于腹腔或者胸腔胃擴(kuò)張后牽引幽門進(jìn)入胸腔，從而使幽門與十二指腸間形成成角畸形[3-4]；⑦胃竇部周圍的纖維粘連帶由于游離胃的上提而被牽拉繃緊，當(dāng)胃張力增大時(shí)，其壓迫胃竇部或幽門部造成大彎側(cè)松弛、折疊，小彎側(cè)因張力過大將幽門牽拉扭曲而致幽門梗阻。全組13例患者均為機(jī)械性幽門梗阻，行保守治療效差，再次手術(shù)解除機(jī)械性梗阻原因后治愈。

3.2賁門癌或食管癌根治術(shù)后早期出現(xiàn)幽門梗阻的治療主要在于預(yù)防，注意手術(shù)中操作認(rèn)真細(xì)致尤其重要。為避免幽門梗阻的發(fā)生，手術(shù)中應(yīng)注意：①避免胃扭轉(zhuǎn)簡(jiǎn)便可靠的方法：在將胃提至胸腔或肋部時(shí)，在胃的大彎側(cè)吻合口兩側(cè)縫7號(hào)、4號(hào)線作標(biāo)志線，可有效區(qū)分胃的大、小彎側(cè)，防止胃發(fā)生扭轉(zhuǎn)。②為防止幽門成角，胃上提入胸腔時(shí)應(yīng)盡可能經(jīng)食管床途徑，并要避免食管、胃吻合口張力過大，避免術(shù)后胃張力過高。若胃較小，需游離松解胃至十二指腸球部，必要時(shí)可切開十二指腸降段側(cè)腹膜，以減少幽門和十二指腸張力，若不能緩解，應(yīng)于胃小彎側(cè)做胃體延長(zhǎng)術(shù)[5]。③膈肌切口應(yīng)嚴(yán)密縫閉，重建膈食管裂孔時(shí)其大小以能寬松地通過術(shù)者兩橫指為宜，不應(yīng)過小過緊，過度松弛的胃應(yīng)還納入腹腔，且保證幽門部位于膈肌以下。④右側(cè)開胸時(shí)應(yīng)充分?jǐn)U大膈肌食管裂孔，必要時(shí)可切斷食管裂孔處部分膈肌，防止術(shù)后回縮出現(xiàn)“彈簧夾”功能。⑤頸部吻合口時(shí)胃吻合處選在胃底部最高點(diǎn)，既要注意吻合口無張力，又要防止幽門和十二指腸被過度牽拉，致幽門梗阻。⑥在術(shù)中應(yīng)該探查幽門，幽門狹小或者有瘢痕者應(yīng)預(yù)防性行幽門成形術(shù)。

本組再次手術(shù)時(shí)間均在第一次手術(shù)后的6-11d，手術(shù)效果良好，全組患者無死亡。對(duì)那些可疑為術(shù)后早期出現(xiàn)幽門梗阻而又不易鑒別診斷，經(jīng)過保守治療一段時(shí)間無效的患者，也應(yīng)積極行手術(shù)探查。手術(shù)可探清梗阻的原因，解除梗阻因素，通常需切斷幽門周圍的粘連帶并擴(kuò)大膈食管裂孔，術(shù)中應(yīng)注意避免傷及胃網(wǎng)膜右血管及結(jié)腸血管。發(fā)生嚴(yán)重幽門扭轉(zhuǎn)的患者應(yīng)積極行胃空腸吻合術(shù)、空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或行幽門成形術(shù)、異常纖維束帶松解等處理。因此，一旦確診為術(shù)后機(jī)械性幽門梗阻，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，避免病情迅速惡化，水電解質(zhì)紊亂，因溢性嘔吐而誤吸，甚至窒息危及生命。

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