丘腦卒中與認(rèn)知功能

郭軒東 徐梅

目前，丘腦與認(rèn)知功能的關(guān)系已成為臨床神經(jīng)心理學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。丘腦的內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，其不同部位的損害可產(chǎn)生特異的認(rèn)知功能改變。本文就丘腦卒中患者相異的認(rèn)知損害特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 丘腦的神經(jīng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

丘腦是一對(duì)卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，由丘腦間黏合連接，在第三腦室的兩側(cè)呈對(duì)稱分布。左、右丘腦借中間塊相連，其前端的突起以及后端的膨大稱丘腦前結(jié)節(jié)及丘腦枕。丘腦的核團(tuán)眾多，被Y形的內(nèi)髓板分隔成位于分叉處的前核，位于前外側(cè)的外側(cè)核和位于后內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)核三大神經(jīng)元群組，其中外側(cè)核又分為腹側(cè)核和背側(cè)核，腹側(cè)核又包括腹前核、腹外側(cè)核、腹中間外側(cè)核、腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核。背側(cè)核則分為背外側(cè)核與后外側(cè)核。在內(nèi)髓板內(nèi)還存在一些較小的神經(jīng)元群即板內(nèi)核，以及一些較大的位于中央的神經(jīng)元復(fù)合體即丘腦中央核。丘腦的供血由大腦后動(dòng)脈系統(tǒng)完成，共有4條血管供應(yīng)，丘腦前核群主要由丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈供血，丘腦外側(cè)核群主要由丘腦膝狀體動(dòng)脈供血，而丘腦內(nèi)側(cè)核群由脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供血[1]。丘腦是感覺中繼站，在丘腦核團(tuán)，接受各種感覺沖動(dòng)并且能將沖動(dòng)經(jīng)過突觸換元后傳遞至大腦皮質(zhì)的稱為特異性丘腦核團(tuán)，這類核團(tuán)包括丘腦的腹側(cè)核，內(nèi)側(cè)和外側(cè)膝狀體，因其將沖動(dòng)傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的初級(jí)投射區(qū)，故又稱初級(jí)丘腦核。而丘腦前核、內(nèi)側(cè)核和丘腦枕因其與大腦皮質(zhì)的單一感覺或多感覺聯(lián)合區(qū)相連接，且不直接接受傳人沖動(dòng)，故又稱為二級(jí)和三級(jí)丘腦核。在板內(nèi)核團(tuán)，其接受的沖動(dòng)來自于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行纖維，小腦的栓狀核，蒼白球，以及其他的丘腦核團(tuán)，這類核團(tuán)將沖動(dòng)傳遞至大腦皮質(zhì)廣泛的次級(jí)中樞故稱之為非特異性丘腦核團(tuán)。這些核團(tuán)從細(xì)胞學(xué)和功能上劃分為120余個(gè)亞群，其劃分及命名標(biāo)準(zhǔn)國際上尚未完全一致[1]。

2 丘腦與認(rèn)知解剖聯(lián)系

國內(nèi)紀(jì)列偉和國外Caplan等[2， 3]研究：丘腦參與認(rèn)知功能，是因?yàn)榍鹉X前核與背內(nèi)側(cè)核的局部解剖區(qū)有一個(gè)聯(lián)系杏仁核到額葉皮層區(qū)，并通過其他神經(jīng)核到丘腦的神經(jīng)環(huán)路，額皮層到皮層下結(jié)構(gòu)任何部位的損害都可以產(chǎn)生特殊的學(xué)習(xí)行為障礙。這個(gè)環(huán)路可以調(diào)節(jié)和影響認(rèn)知功能，如影響記憶功能等。丘腦確切的神經(jīng)心理學(xué)功能及機(jī)制仍不清楚。一般認(rèn)為丘腦一些結(jié)構(gòu)可能與記憶功能有關(guān)，包括前核和丘腦乳頭體束以及背內(nèi)側(cè)核和髓板內(nèi)核。丘腦乳頭體束構(gòu)成丘腦前核與乳頭體之間的往返聯(lián)系，由此發(fā)出纖維再投射至扣帶回，該傳導(dǎo)束為邊緣系統(tǒng)的主要纖維束之一，對(duì)于記憶功能來說是很重要的部位；背內(nèi)側(cè)核接受來自額葉前部的纖維，人類和猴子的背內(nèi)側(cè)核受損可引起記憶障礙。

3 丘腦卒中神經(jīng)心理學(xué)相關(guān)類別

國外Bogouss-lavsky等[4]根據(jù)丘腦損害后明顯的臨床癥狀和血管供應(yīng)主要分幾類：下后丘腦（IL）綜合征，是最常見的臨床綜合征，包括共濟(jì)失調(diào)和偏身感覺障礙，少有認(rèn)知障礙；旁正中綜合征，它出現(xiàn)意識(shí)減少，注意力不集中，半側(cè)忽視，記憶異常和失語；丘腦粗隆和后脈絡(luò)膜綜合征較少見，可伴有認(rèn)知損害和視空間忽視。

而HankeyG. J. 等[5]按語言障礙分四組： （1）低聲調(diào)：初級(jí)語言障礙而非失語，原因?yàn)殄F體外系發(fā)出的纖維止于丘腦腹前核和腹外側(cè)核前端的損害； （2）錯(cuò)語：提示主要在語言的自我調(diào)節(jié)和警戒上有缺損； （3）找詞困難和命名障礙：反映詞匯產(chǎn)生有困難，可能與丘腦腹前核投射至輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、眶額皮質(zhì)及島葉前皮質(zhì)有關(guān)； （4）理解障礙：與詞匯產(chǎn)生有相似的解剖學(xué)基礎(chǔ)，反映丘腦投射功能不足。腹前核對(duì)Broca區(qū)有調(diào)節(jié)和激動(dòng)作用，并經(jīng)上縱束作用于Wernicke區(qū)，與頂枕皮質(zhì)形成三級(jí)聯(lián)合區(qū)域，腹前核對(duì)該區(qū)作用障礙將產(chǎn)生理解障礙。

4 丘腦卒中認(rèn)知功能評(píng)價(jià)方法和影像學(xué)

丘腦卒中認(rèn)知評(píng)價(jià)包含認(rèn)知過程的各個(gè)方面，應(yīng)用的相關(guān)評(píng)價(jià)工具包括常見的簡易精神狀態(tài)評(píng)定量表（MMSE）、認(rèn)知投射實(shí)驗(yàn)（QD）、威斯克勒智力與記憶量表、測(cè)量執(zhí)行功能的Stroop實(shí)驗(yàn)、Go/NoGO任務(wù)、瑞文推理實(shí)驗(yàn)及河內(nèi)塔測(cè)驗(yàn)等。

丘腦卒中認(rèn)知心理學(xué)研究已同神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)相結(jié)合。形態(tài)影像學(xué)如：電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、核磁共振（MRI），功能影像學(xué)如：正電子發(fā)射體層掃描（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（SPECT）、功能性核磁共振（Mf RI）、經(jīng)顱磁刺激（TMS/RTMS）、腦核磁譜（MRS）、核磁腦血管造影（MRA）、腦磁圖（MEG）等，以上臨床已用于丘腦卒中認(rèn)知心理學(xué)研究[6，7]。

5 丘腦卒中的臨床研究概況

國內(nèi)[8]研究丘腦卒中與認(rèn)知損害的關(guān)系，應(yīng)用失語檢查法，韋氏記憶量表（WMS），抑郁自評(píng)量表（SDS）和簡易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）進(jìn)行測(cè)查，結(jié)果顯示：優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦卒中病人WMS各項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)成績與對(duì)照組相比，無論是言語或視覺記憶均有顯著差異。結(jié)論是優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦卒中可引起言語和視覺圖形記憶障礙，非優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦卒中僅引起視覺圖形記憶損害，與國外文獻(xiàn)相一致。有學(xué)者[9]研究了記憶與丘腦血腫位置及體積的關(guān)系，以記憶商為函數(shù)，以丘腦血腫位置X、Y和血腫體積為自變量進(jìn)行了多元線形回歸，發(fā)現(xiàn)記憶障礙與血腫的位置有關(guān)而與血腫的體積沒有直接關(guān)系。有人[10]認(rèn)為左側(cè)丘腦出血病人引起語言及視覺性記憶障礙，而右側(cè)丘腦出血者未發(fā)現(xiàn)有記憶功能障礙。

在國外，前部（丘腦前核）梗死后，出現(xiàn)失憶癥并伴有意志力損失，情感表達(dá)減少，語言紊亂或忽視，但是也有純失憶癥者；旁正中丘腦梗死，記憶障礙伴有嗜睡，意志力減退，情感淡漠，垂直凝視，而以記憶力減退為主要改變。一些研究者認(rèn)為丘腦卒中后記憶力減退最常見，是最明顯的認(rèn)知改變。記憶力減退包括幾個(gè)方面：語言記憶和視覺記憶、空間記憶、工作記憶、內(nèi)隱記憶等。有學(xué)者[11]應(yīng)用神經(jīng)影像學(xué)方法對(duì)丘腦卒中認(rèn)知損害研究發(fā)現(xiàn)語言工作記憶的改變，并發(fā)現(xiàn)了丘腦卒中工作記憶廣度損害的證據(jù)，提示丘腦參與工作記憶過程。丘腦失憶癥存在兩種病理方式：影響新記憶的加工過程和新與舊記憶提取。丘腦失憶癥病人具有保持運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和內(nèi)隱學(xué)習(xí)能力，具有完整的啟動(dòng)能力。背中線丘腦梗死病人執(zhí)行記憶任務(wù)時(shí)嚴(yán)重注意力分散，可引起二項(xiàng)選擇任務(wù)的失敗。即注意對(duì)丘腦認(rèn)知十分重要，丘腦卒中認(rèn)知損害可能與注意功能關(guān)系最密切。DimitriosKarussis等[12]研究認(rèn)為：丘腦粗隆區(qū)損害類似于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語，病人伴有失語綜合征，特別是命名損害，言語錯(cuò)亂，語言流暢性減少。他們研究結(jié)果顯示左右丘腦粗隆梗死認(rèn)知損害可以不同，或者同側(cè)丘腦不同梗死部位認(rèn)知癥狀也不同。他們也發(fā)現(xiàn)，右丘腦梗死病人沒有半側(cè)忽視而存在疾病感缺失。丘腦某些部位梗死可以引起語言或忽視性障礙，而有些部位不引起上述癥狀。提示丘腦部分參與認(rèn)知環(huán)路。

6.問題和展望

總之，丘腦是除嗅覺外各種感覺的皮質(zhì)下中樞，除接受各種感覺傳人外，還與不同腦區(qū)有廣泛復(fù)雜的連接纖維，其功能定位隨影像技術(shù)的進(jìn)步為研究丘腦與認(rèn)知功能的關(guān)系提供了有力手段。丘腦卒中認(rèn)知損害研究尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及操作模式供參考，今后的研究主要體現(xiàn)在Mf RI、TMS和MEG的應(yīng)用上，應(yīng)更多的傾向于結(jié)合影像學(xué)檢查全面評(píng)估丘腦卒中患者的認(rèn)知功能，這對(duì)于深入探索丘腦與認(rèn)知功能的聯(lián)系有著不可替代的重要價(jià)值。

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