冠心病與支架治療

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱。是指供給心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管——冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使其管腔發(fā)生狹窄、血栓形成或管腔閉塞等，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或梗塞的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病。

冠心病的危險(xiǎn)因素

冠心病多見于50歲以上中老年患者，是危害中老年人健康的常見病、多發(fā)病，近年來，流行病學(xué)資料提示，國際范圍內(nèi)，冠心病發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)，20多歲的年輕人也時(shí)有發(fā)病。

目前，冠心病的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此，客觀地講，我們還不能從根本上消除或是逆轉(zhuǎn)冠心病，只能是通過對(duì)多個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素的控制，來預(yù)防或延緩疾病進(jìn)展、減輕疾病癥狀和改善預(yù)后。

總的看來，冠心病常見的危險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、基因變異、家族遺傳史等等，還有一些危險(xiǎn)因素目前尚未能被很好地認(rèn)識(shí)，如環(huán)境污染、慢性牙周病、呼吸睡眠障礙等也可能會(huì)加重或是誘發(fā)冠心病，但是具體到某個(gè)冠心病患者，常常是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的后果，往往很難斷定就是某一個(gè)或某幾個(gè)危險(xiǎn)因素造成了某個(gè)體的發(fā)病。

冠心病有哪些表現(xiàn)

本病的臨床表現(xiàn)和預(yù)后多與病變血管狹窄的部位、程度、病程長(zhǎng)短、發(fā)病急緩和累及的血管支數(shù)有密切關(guān)系。臨床上，冠心病主要有以下表現(xiàn)形式：

心絞痛

心絞痛的發(fā)生有兩種主要情形：一是冠脈血管在固定狹窄的基礎(chǔ)上，心肌耗氧增加（患者進(jìn)行體力勞動(dòng)或和面臨精神緊張或激動(dòng)等情況下），導(dǎo)致狹窄血管供血區(qū)域的心肌供血相對(duì)不足；二是在心肌耗氧狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定的情形下（患者無明顯運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或和精神負(fù)荷的變化），冠脈血管發(fā)生短暫的痙攣或是血栓形成或是延展，導(dǎo)致病變血管供血區(qū)域的心肌絕對(duì)供血不足。

這兩種情形均可導(dǎo)致病變血管供血區(qū)域心肌發(fā)生一過性短暫的供血不足和缺血，患者表現(xiàn)為一過性的發(fā)作性胸部緊縮感、重物壓迫感、胸痛、胸悶等缺血癥狀，相當(dāng)一部分患者，在心肌缺血時(shí)可以表現(xiàn)不典型，而出現(xiàn)無明顯原因的一過性頭痛、牙痛、腹痛等疼痛癥狀，或是出汗、乏力、惡心、嘔吐，甚至?xí)灥沟劝Y狀，我們稱其為不典型的心絞痛癥狀。值得一提的是，無論心絞痛癥狀是否典型，其臨床意義是相同的，通常，不典型的心絞痛癥狀往往不被人們關(guān)注和重視，容易造成臨床的漏診或誤診。

心絞痛的心肌缺血多會(huì)在5～10分鐘內(nèi)自行恢復(fù)或在藥物干預(yù)后恢復(fù)，因此，其發(fā)作時(shí)間一般不超過15～30分鐘。心肌耐受缺血、缺氧的時(shí)間一般不超過30分鐘，心肌若是連續(xù)發(fā)生30分鐘以上的缺血缺氧，則會(huì)發(fā)生心肌的壞死，即心肌梗死。

由于心絞痛一般不伴有心肌的壞死，因此，除非發(fā)作非常頻繁，一般也不會(huì)影響心臟的功能。但是，兩個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛、原有心絞痛癥狀的頻發(fā)和加重均預(yù)示病情的加重，在短時(shí)間內(nèi)有較高的疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該盡早就診。

急性心肌梗死

這是由于為心臟供血的冠狀動(dòng)脈的一支血管（極少數(shù)情況為兩支或更多血管）或其分支發(fā)生了嚴(yán)重狹窄或是閉塞，導(dǎo)致其供血區(qū)域心肌持續(xù)性缺血，當(dāng)心肌缺血狀況持續(xù)超過15～30分鐘時(shí)，心肌便會(huì)逐漸發(fā)生壞死性改變，即心肌梗死，一般心臟血管連續(xù)閉塞12～24小時(shí)后，該血管供血區(qū)域的心肌便會(huì)發(fā)生完全的壞死，壞死的心肌如同旱死的莊稼，是不可逆的，大面積的心肌壞死或者是關(guān)鍵部位的心肌發(fā)生了壞死性改變，是造成心肌梗死患者預(yù)后不良的關(guān)鍵因素。

急性心肌梗死的患者約有20%死于到達(dá)醫(yī)院之前，若是到達(dá)醫(yī)院后仍然沒有接受恰當(dāng)?shù)闹委?，住院死亡率仍高達(dá)30%！爭(zhēng)分奪秒地盡早開通閉塞的病變血管是改善心肌梗死患者預(yù)后的主要手段，在6～12小時(shí)內(nèi)，閉塞血管開通越早，患者預(yù)后也就越好。切記，心肌梗死發(fā)病12～24小時(shí)以內(nèi)這段時(shí)間，是醫(yī)務(wù)人員最有作為的時(shí)間！

猝死

這是由于突發(fā)的嚴(yán)重心肌缺血（心臟冠狀動(dòng)脈中某支重要血管突然發(fā)生的嚴(yán)重狹窄或是閉塞）導(dǎo)致的大面積或者是關(guān)鍵部位心肌缺血、壞死，造成了嚴(yán)重的心臟功能障礙，在患者沒有來得及得到醫(yī)療救助，甚至沒有來得及確診時(shí)便發(fā)生了心臟停搏甚至死亡。

心力衰竭

這是由于患者發(fā)生了大面積廣泛心肌梗死（一次或者是多次）或者長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重心肌缺血導(dǎo)致的有效的工作心肌數(shù)目減少或和狀態(tài)不佳，引發(fā)了心功能不全。這些患者往往以心力衰竭為求醫(yī)的首發(fā)癥狀。

心律失常

這多是由于心肌缺血或者是壞死影響了心臟產(chǎn)生自主節(jié)律的組織或和激動(dòng)傳導(dǎo)組織，造成心臟節(jié)律不正常和或傳導(dǎo)不正常，對(duì)預(yù)后的影響大小不一，可終生不處理，也可以瞬間致命。

冠心病的治療

如前所述，目前醫(yī)學(xué)界尚沒有冠心病的根治性治療手段，所有治療手段都只能是減輕癥狀、改善預(yù)后。除了藥物治療手段之外，適時(shí)采用介入治療（應(yīng)用機(jī)械方法開通狹窄或是閉塞的冠脈血管）或是外科搭橋治療（應(yīng)用自身血管繞過病變血管節(jié)段，實(shí)現(xiàn)缺血區(qū)域心肌血供）是兩項(xiàng)重要的治療手段，醫(yī)學(xué)上稱之為再血管化治療。

值得一提的是，冠心病是一種生活方式病，及時(shí)糾治不良生活方式是冠心病治療的重要環(huán)節(jié)之一，上述冠心病危險(xiǎn)因素中，有相當(dāng)一部分是可以通過藥物治療或是健康教育糾治的，如高血壓、糖尿病、高脂血癥可在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，采用藥物治療控制，而減肥、戒煙、限酒、運(yùn)動(dòng)等可以通過健康教育等活動(dòng)而得以實(shí)現(xiàn)。

當(dāng)然，如家族史、基因變異、高齡等因素目前尚沒有辦法改變，對(duì)于有這些危險(xiǎn)因素的個(gè)體只有通過更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳罘绞?、及時(shí)糾治并存的危險(xiǎn)因素和定期的有針對(duì)性的健康體檢和篩查來預(yù)防和早期識(shí)別冠心病。

冠心病都需要做支架治療嗎

以上5種冠心病表現(xiàn)類型中，風(fēng)險(xiǎn)不等，各種類型之間可以相互轉(zhuǎn)變和演變過渡。因此，臨床上應(yīng)該對(duì)它們區(qū)別對(duì)待。

研究表明：穩(wěn)定型心絞痛和表現(xiàn)相對(duì)良性的心律失常等類型的冠心病，病情多相對(duì)緩和，短時(shí)間內(nèi)多會(huì)相對(duì)平穩(wěn)，因此多不需要急著行支架或者是搭橋等處理，僅對(duì)于部分為大面積心肌提供血液供應(yīng)的血管狹窄患者，醫(yī)生有可能會(huì)推薦其在藥物治療的基礎(chǔ)上，接受進(jìn)一步的支架治療或者是搭橋治療，而其他患者一般只需要進(jìn)行改良生活方式和規(guī)范的藥物治療，并定期隨訪即可。

而以猝死為表現(xiàn)的冠心病對(duì)救治時(shí)間的要求最為急迫，要求現(xiàn)場(chǎng)即刻進(jìn)行復(fù)蘇救治，如果可能并盡快啟動(dòng)急診冠脈造影，對(duì)適合病例進(jìn)行血管再通治療（支架治療為主）；以急性心肌梗死為表現(xiàn)的冠心病則需要爭(zhēng)分奪秒，力爭(zhēng)在最短的時(shí)間（到達(dá)醫(yī)院后的60～90分鐘內(nèi)，越早越好）內(nèi)進(jìn)行血管再通治療（主要是支架置入）；以不穩(wěn)定型心絞痛為表現(xiàn)的冠心病患者中，大概有1/3的人會(huì)在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)分鐘到數(shù)天內(nèi)）出現(xiàn)病情惡化，應(yīng)該慎重對(duì)待，并住院接受認(rèn)真治療和觀察，同時(shí)要依據(jù)臨床癥狀和化驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層，幫助判定短期預(yù)后。

對(duì)短期內(nèi)有明顯惡化趨勢(shì)的高?；颊撸M早（2～3天內(nèi)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)需要接受支架治療。

需要指出的是，對(duì)于以往有過心肌梗死的患者和以往曾經(jīng)接受過重要血管支架治療或者是搭橋手術(shù)治療的患者，若是又發(fā)生了心肌缺血相關(guān)的心絞痛等癥狀，其面臨的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他人群，應(yīng)該格外重視這類人群，需要盡早進(jìn)行血管造影，評(píng)價(jià)血管病變情況，也很可能需要再次血管開通治療（支架或者是搭橋治療）。

總之，對(duì)于部分重要血管病變所致的穩(wěn)定型心絞痛患者和多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者，支架和搭橋治療可改善患者預(yù)后，減輕癥狀，減低風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于絕大多數(shù)急性心肌梗死和猝死患者應(yīng)高盡早開通閉塞血管，盡早選用支架治療可明顯減低死亡率，改善預(yù)后。

海軍總醫(yī)院心臟中心

1954年，心臟中心在海軍總醫(yī)院建院初期為心腎科，1988年獨(dú)立形成心血管內(nèi)科，在楊曄、石湘蕓等老一輩專家?guī)ьI(lǐng)下，科室水平不斷提高，逐步跨入國內(nèi)先進(jìn)行列。2001年被批準(zhǔn)為海軍心血管病中心，2009年在國內(nèi)知名心血管病專家李田昌教授帶領(lǐng)下，科室各方面水平進(jìn)一步提高，2010年在原心內(nèi)科、心外科基礎(chǔ)上于11月1日進(jìn)行正式學(xué)科融合成為心臟中心，在醫(yī)院黨委的領(lǐng)導(dǎo)和支持下心臟中心在醫(yī)療、教學(xué)、科研和軍事保障等多個(gè)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了跨越式的發(fā)展，在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、社會(huì)效益等方面取得了令人矚目的成績(jī)。

目前，海軍總醫(yī)院心臟中心融心臟內(nèi)科和心臟外科于一體，全方位為心血管疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)。心臟中心擁有強(qiáng)大的醫(yī)教研團(tuán)隊(duì)，擁有獨(dú)立的心臟疾病門診、病房、2個(gè)導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)病房、外科手術(shù)室、體外循環(huán)室、心功能室、心電圖室、實(shí)驗(yàn)室；擁有國內(nèi)、國際先進(jìn)的診療設(shè)備：大型心血管造影機(jī)、中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏設(shè)備、心臟超聲、血管內(nèi)超聲、大型遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)設(shè)備、遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀、體外循環(huán)機(jī)、ECMO、活動(dòng)平板、動(dòng)態(tài)心電圖儀、動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀及12導(dǎo)同步心電圖機(jī)等先進(jìn)的檢查治療設(shè)備。

心臟中心醫(yī)療服務(wù)時(shí)刻圍繞以患者為中心、確保患者利益最大化為服務(wù)宗旨，不斷強(qiáng)化為患者服務(wù)意識(shí)，針對(duì)每一位心臟病患者，心臟中心內(nèi)外科醫(yī)生共同商定最佳個(gè)體化治療方案，以介入診療技術(shù)和現(xiàn)代心臟外科技術(shù)為支柱，為心臟病患者提供個(gè)性化治療方案。