一例暴發(fā)性病毒性心肌炎合并心源性休克搶救護(hù)理體會(huì)

孔麗梅

【摘 要】暴發(fā)性病毒性心肌炎是由特異病毒感染引起的似心肌病變?yōu)橹鞯囊环N炎癥，其臨床酷似心肌梗塞的癥狀和體征，病情危重，起病急，易誤診，嚴(yán)重危害人們的健康，特別是兒童和青少年。因此，分秒必爭的搶救和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理對疾病的轉(zhuǎn)歸非常重要。

【關(guān)鍵詞】病毒性心肌炎；搶救；護(hù)理；體會(huì)

因病毒感染引起的心肌炎癥，可局限于心肌某一部位或彌漫整個(gè)心肌、心包及心內(nèi)膜，通稱為病毒性心肌炎，有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，臨床上常呈現(xiàn)急性、慢性或隱性過程，心肌生理功能被心肌炎性改變所影響，常表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、心臟增大、心律不齊，嚴(yán)重的出現(xiàn)心力衰竭等癥狀。

近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用及濫用，病毒性心肌炎的發(fā)病率較10年前提升了10倍以上，嚴(yán)重危害人們的健康，特別是兒童和青少年。

我科曾成功搶救一例暴發(fā)性病毒性心肌炎合并心源性休克病人，現(xiàn)介紹如下：

郭某某，女，25歲，因咽部疼痛、胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛入院，主訴：心悸、胸悶、呼吸困難一天，追問患者一周前曾有上呼吸道感染病史，靜脈輸液青霉素治療。入院時(shí)查體：T36.5?C，P110次/分，R25次/分，BP12/8kPa，患者神志清楚，一般狀態(tài)尚可，心界叩診正常，第一心音鈍心律稍有不齊，心電圖示II、III、aVf及V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置，肢導(dǎo)低電壓，無病理性Q波?；?yàn)室檢查：AST1380u/L，LDH6710u/L，CK895u/L，CK-MB110u/L，a-HBDH2405u/L。經(jīng)診察排除‘急性心肌梗塞，診斷為‘病毒性心肌炎急性期。給予參麥注射液靜點(diǎn)，芪冬頤心口服液口服，24小時(shí)持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)?；颊呷朐?小時(shí)后，突然出現(xiàn)呼吸困難，伴有汗出、肢冷、煩躁不安，暈厥，血壓下降至30/0mmHg，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過速，心率146次/分，房性早搏呈三聯(lián)律，立即給予副腎1mg靜脈注射，建立兩條靜脈通路，保持呼吸道通暢，給予面罩高壓氧吸入，多巴胺60mg、間羥胺30mg兌入5%葡萄糖500ml中靜點(diǎn)，參附液50ml靜脈注射，地塞米松5mg靜注。2小時(shí)后，患者病情再次加重，呼吸困難不能平臥，四肢厥冷，口唇發(fā)紺，冷汗自出，立即給予尼可剎米0.375g肌注，毒毛K0.125mg靜注，參附液50ml靜注，心前區(qū)疼痛，給予罌粟堿30mg肌注。患者呼吸稍平穩(wěn)，測血壓90/70mmhg，汗出減輕，四肢轉(zhuǎn)溫，升壓藥維持靜點(diǎn)，每4小時(shí)靜注50ml參附液，連用48小時(shí)后血壓平穩(wěn)，72小時(shí)后患者休克狀態(tài)完全糾正。病程中，胸痛2小時(shí)即出現(xiàn)心肌酶譜升高，多次檢查未見明顯峰值且持續(xù)升高時(shí)間較長，血液免疫學(xué)檢查：抗心肌抗體（+），病毒抗體CBV（+），心電圖出現(xiàn)病理Q波，住院30天，好轉(zhuǎn)出院。

護(hù)理

充分的急救物品準(zhǔn)備和實(shí)施快速有效的急救措施是提高搶救成功率的根本保證

重癥病毒性心肌炎病人常急診入院，護(hù)士在接到急診室的電話通知后，迅速準(zhǔn)備好CCU的床單位、氧氣裝置、吸痰裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、臨時(shí)起搏器、呼吸機(jī)、IABP機(jī)及急救車，并保證急救器械處于完好功能狀態(tài)。病人到達(dá)病區(qū)后，需3人～4人托病人過監(jiān)護(hù)床（避免病人自主用力），迅速予休克體位、中高流量面罩吸氧、連接心電監(jiān)護(hù)（最好是帶有除顫功能的監(jiān)護(hù)儀）；迅速在上、下肢建立靜脈通道，均留置Y型靜脈套管針，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；協(xié)助醫(yī)生行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，連接壓力換能器予持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測；協(xié)助麻醉科醫(yī)生行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸；協(xié)助醫(yī)生行股動(dòng)脈穿刺接IABP機(jī)進(jìn)行球囊反搏治療。

1 有效溝通樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

對心臟病患者情志護(hù)理由為重要?；颊咭话銓Σ∏槿狈α私?，或恐懼或不予重視。對此在護(hù)理中耐心為患者做好解釋工作，使其對病情有一定的認(rèn)識，消除緊張焦慮情緒?；颊叱Ｒ蛐赝?、呼吸困難等癥，產(chǎn)生緊張、焦慮、擔(dān)心死亡的恐懼，而緊張情緒易誘發(fā)心律失?；蛐菘?。除及時(shí)用藥物緩解癥狀外，在護(hù)理中，我們采用親人陪伴法，使其家屬、父母陪在患者身邊，讓患者感到溫暖親切。給患者創(chuàng)造安靜整潔舒適的環(huán)境，避免一切不良刺激，介紹現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的多樣性及良性病例，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使患者保持良好的心態(tài)，安心治療。注重心理護(hù)理，實(shí)行心理護(hù)理的急性病毒性心肌炎病人預(yù)后良好[9]。急性重癥病毒性心肌炎病人由于均為青壯年、發(fā)病極為突然、病情變化快且來勢兇猛，病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心預(yù)后、對住院環(huán)境陌生及病人伴隨的不適癥狀等，均使病人及家屬出現(xiàn)恐懼、焦慮、高度緊張等心理反應(yīng)[10]。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好安慰解釋工作，向病人及家屬講明重癥病毒性心肌炎的病程特點(diǎn)及目前的救治水平，及時(shí)把病情、治療及護(hù)理消息反饋給病人及家屬，并列舉同種疾病預(yù)后良好的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確面對現(xiàn)實(shí)。有的放矢的心理護(hù)理、熟練的護(hù)理技術(shù)、貼心的語言可以消除病人及家屬的心理壓力，避免一切不良精神刺激，對減輕病人的癥狀和身體康復(fù)起重要作用。

2 嚴(yán)密觀察病情變化與護(hù)理

2.1密切觀察血壓變化

按醫(yī)囑給予升壓藥時(shí)，要嚴(yán)密控制升壓藥滴數(shù)，每15分鐘測血壓一次，根據(jù)所測得的數(shù)值及時(shí)調(diào)整升壓藥濃度、滴數(shù)，并做好記錄。密切觀察病情，如末梢循環(huán)較差、面色蒼白、脈細(xì)數(shù)、尿少時(shí)，應(yīng)注意可能是早期休克的表現(xiàn)，要及時(shí)通知醫(yī)生處理。當(dāng)患者血壓低時(shí)，在考慮心源性休克的同時(shí)，應(yīng)考慮有無血容量不足的存在，此時(shí)應(yīng)加快輸液。若補(bǔ)液后出現(xiàn)呼吸困難，肺部羅音，應(yīng)控制補(bǔ)液速度。由于本病是病毒所致心肌細(xì)胞的變性壞死、缺血致心臟排血量降低，心肌收縮力減弱引起，所以在護(hù)理中要密切觀測血壓的變化，并做好記錄。

2.2嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)

心律失常是重癥病毒性心肌炎常見的合并癥，及時(shí)做好心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率、S—T段的改變極為重要，正確識別各種心律失常，及時(shí)告知醫(yī)生予以糾治，護(hù)理中我們做到及時(shí)備好抗心律失常藥物，并做好除顫準(zhǔn)備。

2.3疼痛的護(hù)理

疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心衰加重，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常或休克，因此，及時(shí)有效地給予鎮(zhèn)靜、止痛藥對緩解病情有重要作用，常用藥有嗎啡、杜冷丁、罌粟堿等。應(yīng)注意隨時(shí)觀察患者疼痛的變化情況，通知醫(yī)生并做好記錄。

2.4吸氧的護(hù)理

急性期給予高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量4—6L/min，持續(xù)72小時(shí)后，改為低流量吸氧，1—2L/min，持續(xù)一周，待疼痛減輕或消失后改為間斷低流量吸氧，密切觀察心電監(jiān)護(hù)情況。間斷或持續(xù)地吸氧可提高動(dòng)脈血氧分壓，改善因心力衰竭所致的低氧血癥，有助于缺血心肌的供養(yǎng)，并可減輕疼痛[1]。 呼吸機(jī)正壓通氣（PEEP 2 cmH2O～5 cmH2O）治療在重度急性左心衰竭治療中的價(jià)值得到了證實(shí)，已經(jīng)成為搶救重癥急性左心衰竭的有效措施。Fedullo等[2]研究結(jié)果認(rèn)為，呼吸機(jī)對于改善左心衰竭病人的血流動(dòng)力學(xué)改變是有益的：可以減少呼吸做功，緩解呼吸困難，降低氧耗量，迅速糾正低氧血癥和酸中毒，而PEEP可同時(shí)使部分中心血容量轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng)，從而使擴(kuò)張的左室舒張末容量下降，有利于改善心力衰竭，提高存活率。國內(nèi)報(bào)道，PEEP 2 cmH2O～5 cmH2O不僅肺毛細(xì)血管楔壓明顯下降，而且對血壓無明顯影響[3]。使用呼吸機(jī)治療期間，除了按常規(guī)護(hù)理外，尤其要保持管道固定、通暢、濕化瓶的加溫及濕化，密切觀察各參數(shù)的情況，定期遵醫(yī)囑抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治觯訌?qiáng)口腔護(hù)理，防止呼吸道感染，痰多時(shí)及時(shí)抽吸并注意無菌操作。因?yàn)椴∪松砩瞎艿垒^多，且呼吸機(jī)治療期間不能以語言表達(dá)自己的意愿，故允許一名家屬陪伴，鼓勵(lì)病人用手勢或文字與醫(yī)護(hù)人員交流。應(yīng)多關(guān)心病人，加強(qiáng)生活護(hù)理，每2 h翻身叩背1次，防止壓瘡。病人因氣管插管不能自主進(jìn)食，予停留胃管定時(shí)鼻飼，保證營養(yǎng)的攝入。每日鼻飼3次，每次200 mL，鼻飼前后應(yīng)檢查呼吸機(jī)氣囊是否呈充盈狀態(tài)，鼻飼后抬高床頭（25°～30°）1 h，以防止反流。

3 生活起居指導(dǎo)

發(fā)病第一周囑患者絕對臥床休息，一切活動(dòng)均在床上由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，注意全身護(hù)理，保持床鋪整潔、干燥、無皺，護(hù)理人員協(xié)助翻身，每2—4小時(shí)一次，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，防壓瘡發(fā)生，翻身時(shí)禁止患者用力以免誘發(fā)心衰，病情急性期變化快，要保證患者充足睡眠，飲食應(yīng)為全流質(zhì)飲食，少食多餐，避免過飽和刺激性食物。保持大便通暢，必要時(shí)用開塞露，切忌排便用力引發(fā)心衰或心臟驟停。第二至三周指導(dǎo)患者可在床上翻身、稍坐，時(shí)間不宜過長，注意休息，保證充足睡眠，飲食以半流食為主，少食多餐，勿過飽，保持大便通暢。第三周后，囑患者進(jìn)行適宜的床下活動(dòng)以恢復(fù)體力，減少血栓形成。患者年紀(jì)輕，體質(zhì)恢復(fù)較好，指導(dǎo)患者以散步為宜，勿過度耗氧，活動(dòng)時(shí)間一般不超過15—20分鐘，生活規(guī)律，如活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)眩暈、心慌等癥狀立即休息。飲食宜富含維生素的易消化的低鹽、低脂軟食，避免過飽，保持心態(tài)平和，防便秘。堅(jiān)持用藥，定期復(fù)查。

4 體會(huì)

暴發(fā)性病毒性心肌炎是由特異病毒感染引起的似心肌病變?yōu)橹鞯囊环N炎癥，其臨床酷似心肌梗塞的癥狀和體征，病情危重，起病急，易誤診，嚴(yán)重危害人們的健康，特別是兒童和青少年。因此，分秒必爭的搶救和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理對疾病的轉(zhuǎn)歸非常重要。本患者有上呼吸道感染病史，臨床表現(xiàn)以胸悶、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、低血壓、嚴(yán)重心律失常、心衰為主要表現(xiàn)，在護(hù)理中，首先我們與患者及家屬取得了良好的信賴關(guān)系，使患者以平和心態(tài)，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，主觀上積極配合治療和護(hù)理。我們通過對患者進(jìn)行情志、飲食、信心、活動(dòng)、起居等健康知識的宣教，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)知度，為患者的康復(fù)起到了應(yīng)有的作用，使患者盡早脫離危險(xiǎn)，恢復(fù)健康。

參考文獻(xiàn)：

[1] 沈瑩，夏勇.吸氧減輕急性心肌梗塞缺氧性損傷的試驗(yàn)研究[J].中華護(hù)理雜志.2012.37（1）：9-11

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