低分子肝素鈣皮下注射的護(hù)理案例分析與探討

張秀莉　張洋洋

【摘 要】低分子肝素鈣作為對體內(nèi)外血栓，動靜脈血栓的形成有抑制作用并對血栓溶解有間接協(xié)同作用，故作為臨床常用的抗凝劑，但其皮下注射時常有皮下血腫，瘀斑，出血點(diǎn)等。在此僅就一例低分子肝素鈣皮下注射引起皮下瘀斑并伴有注射點(diǎn)出血的護(hù)理案例進(jìn)行分析，并進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】低分子肝素鈣；皮下注射；案例分析

在當(dāng)今社會物質(zhì)水平與日俱進(jìn)的同時，腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其是缺血性腦血管病所致的病殘率嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量，作為抗凝劑低分子肝素鈣在治療中起到重要作用。但臨床上由于各種原因常有皮下血腫，瘀斑，出血點(diǎn)等從而影響患者的積極用藥心理，甚至造成誤解。在此僅就一例低分子肝素鈣皮下注射引起皮下瘀斑并伴有注射點(diǎn)出血的護(hù)理案例分析。

1 案例介紹：

患者，男，43歲，診斷為缺血性腦血管病，醫(yī)囑予低分子肝素鈣4100IU皮下注射q12h.皮下注射第三天注射點(diǎn)有少量血液溢出，查看皮膚，臍周左部有大量瘀斑，瘀斑中心注射點(diǎn)有血滴，用干棉簽壓迫止血后數(shù)分鐘后，仍有新鮮類似血液溢出，無疼痛，發(fā)癢等不適癥狀，急查凝血四項(xiàng)，血小板計(jì)數(shù)均無異常，遂采取局部壓迫止血，勿按揉，勿熱敷。止血后予以硫酸鎂外敷消腫。第五日晨起交班皮膚又出現(xiàn)瘀斑，追問下得知患者注射畢又入睡，注射部位及按壓時間均未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，抗凝劑療程一周后查看注射部位皮膚，二次瘀斑處已經(jīng)減輕，但首次瘀斑處皮膚仍腫脹高于周圍皮膚，呈區(qū)域性青紫

2 討論：

綜上護(hù)理病案分析，原因大致為：

2.1注射時間不規(guī)范，晨起六點(diǎn)尤其是冬季大部分患者仍處于熟睡狀態(tài)，而夜班護(hù)士也處于晨起的緊張忙碌狀態(tài)，注射之后的講解及按壓極不到位。而臨床工作的繁雜性由護(hù)士統(tǒng)一按壓明顯不實(shí)際故現(xiàn)在皮下注射時間更改至早九點(diǎn)與晚九點(diǎn)，拔針后護(hù)士按壓穿刺點(diǎn)交由患者及家屬，并督導(dǎo)注意按壓時間及勿揉搓，皮下注射發(fā)生瘀斑患者率大幅度降低；

2.2注射方法不正確，雖然教科書上對于捏起皮膚皺褶僅對于體型瘦弱者，但在臨床捏起皮膚注射給病人帶來的痛苦和心理壓力都會減輕。注意更替注射部位，最好注明早左晚右，并避開血管走向，瘢痕硬結(jié)與毛孔。此次病案中患者的腹壁靜脈清晰可見，走向清楚，瘢痕硬結(jié)較多，毛孔粗大，瘢痕注射點(diǎn)緊鄰毛孔，此為原因之一。

2.3注射深度，垂直進(jìn)針入2/3，由于本品為一次性預(yù)灌針劑，針頭細(xì)且軟，不可全部刺入，以防針柄折斷。 而注射過淺，容易刺入毛細(xì)血管，藥液誤入。而李玉平等認(rèn)為注射深度應(yīng)結(jié)合患者的肥瘦程度，過瘦的患者注射過深易誤入肌層，形成腫塊出血，過淺則進(jìn)入筋膜區(qū)疼痛明顯。【1】

2.4注射速度，藥液注射速度過快，刺激局部皮下組織，更容易形成瘢痕硬結(jié)等應(yīng)激反應(yīng)。而實(shí)踐證明，三個三秒皮下注射法能夠很好的減輕病人的痛苦，減少瘀斑及皮下血腫的形成。讓藥液緩沖進(jìn)入皮下組織，有稍微的適應(yīng)過程，應(yīng)激狀態(tài)也必然會減少。

3 探討：

晚18點(diǎn)采用“三個三秒皮下注射法”皮下注射前，先行溝通減輕心理負(fù)擔(dān) ，而有學(xué)者認(rèn)為注射前擦去注射器針頭沾帶的藥液是減少皮下瘀斑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。【2】注射方法為握筆法，選擇腹壁兩側(cè)，常規(guī)皮膚消毒。左手捏起褶皺皮膚，右手持針垂直進(jìn)針，要注意的問題：左手保持姿勢不動由右手抽回血，推注藥液。注射時避開血管走向，瘢痕，硬結(jié)，毛孔處，回抽無回血后勻速推注藥液，推至每隔三分之一停留三秒，（默數(shù)），此時開始做暗示性溝通，推注完畢停留三秒3。停留是使皮下組織充分吸收針頭前面的余液，避免拔陣時藥液返流而刺激皮膚毛細(xì)血管引起出血?！?】操作完畢講解之后的注意事項(xiàng)。戒煙戒酒，禁食辛辣刺激性食物，勿飲濃茶，壓迫十分鐘，力量勿重，如黃豆般下陷深度，勿揉搓，勿交換手。注射完畢半小時觀察注射點(diǎn)皮膚無瘀斑，無出血點(diǎn)。次晨及次日再次以此方法注射，并做標(biāo)記，做標(biāo)記處注射點(diǎn)與周圍皮膚無異，均無瘀斑硬結(jié)及血腫發(fā)生，而之前皮膚瘀斑處已呈青紫，無出血點(diǎn)外溢。

4 小結(jié)：

低分子肝素鈣的皮下注射方法與書本上的皮下注射方法完全不同，無論是注射方法，注射過程，注射手法均不同，而對于臨床護(hù)士尤其是新接觸低分子肝素鈣的護(hù)士，如何做到減少皮下瘀斑應(yīng)有一堂生動課。“三個三秒皮下注射法”皮下注射法在臨床應(yīng)用中起到很好的推廣的作用，但是在臨床工作中還應(yīng)該結(jié)合患者的情況選擇最佳的合適方法從而在取得最大療效的同時又能減輕患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李玉平.王彩嬌.低分子肝素鈣皮下注射方法的改進(jìn)及護(hù)理【J】健康必讀雜志，2011.8（8）122

[2] 姜國榮.預(yù)防低分子肝素鈣皮下注射發(fā)生瘀斑方法的探討【J】中外醫(yī)療，2010.23.47-48

[3] 湯玉琴.低分子肝素鈣皮下注射引起皮下淤青的防范【J】臨床研究，2011.9（6）220-221