某院門診質(zhì)子泵抑制劑處方分析

吳明東

[摘要] 目的 通過對某醫(yī)院門診使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）處方進行用藥分析，分析不合理用藥的情況，以提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。 方法 抽取某院2012年1～6月門診含口服和注射PPI的處方2886張，從中挑選出不合理用藥處方進行歸類分析。 結(jié)果 抽查的2886張?zhí)幏街杏?52張?zhí)幏接盟幉缓侠?，不合格率?.73%。不合理用藥發(fā)生頻率較高的是適應(yīng)證掌握不當、藥物配伍不合理（影響藥物的吸收、代謝，不良反應(yīng)增加等）、藥物用法不合理等。 結(jié)論 該院門診使用PPI存在一定程度的不合理用藥現(xiàn)象，亟待提高醫(yī)師合理用藥水平。

[關(guān)鍵詞] 質(zhì)子泵抑制劑；處方分析；合理用藥

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-156-02

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是通過阻礙胃壁細胞H+-K+-ATP酶發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用，是治療各種酸相關(guān)疾病如消化性潰瘍、胃食管反流（GERD）等最有效的藥物。隨著質(zhì)子泵抑制劑臨床使用的上升，質(zhì)子泵抑制劑的過度使用較為普遍[1]。不合理用藥，不但影響藥物療效，浪費醫(yī)藥資源，增加不良反應(yīng)，甚至可能危及患者生命安全。本研究通過對某院使用率不斷上升的PPI處方進行調(diào)查分析，分析不合理用藥情況，目的在于增加患者的治愈率，減少醫(yī)藥資源浪費，加強醫(yī)師用藥監(jiān)管，提高醫(yī)師合理用藥水平。

1 資料與方法

隨機抽取某醫(yī)院門診（包括急診）2012年1～6月含口服和注射PPI的處方2886張，從中挑選出用藥方面有問題的處方，包括PPI過度使用與藥物的優(yōu)選、PPI與其他藥相互作用、長期用藥的安全性等[2]，對挑選出的不合理用藥處方進行歸類分析。

2 結(jié)果

在2886張含PPI的處方中分析發(fā)現(xiàn)，有252張?zhí)幏絇PI的使用存在不合理的地方，不合格率為8.73%。PPI使用不合理類型統(tǒng)計結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 同類藥物聯(lián)合用藥不適宜

其他抗酸藥或抑酸藥和PPI聯(lián)合應(yīng)用，如胃舒平+奧美拉唑或雷尼替丁+奧美拉唑等聯(lián)用。奧美拉唑抑制胃酸分泌的作用強、持續(xù)時間長，故應(yīng)用本藥時不宜同時服用其他抗酸藥或抑酸藥[3]，從合理用藥的角度看，其他抗酸藥或抑酸藥和PPI聯(lián)合應(yīng)用是不合理的。

3.2 適應(yīng)證掌握不當

處方診斷急性咽炎，發(fā)熱，靜脈滴注一組頭孢呋辛+地塞米松，另一組PPI。處方診斷關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔注射地塞米松，加口服PPI。處方診斷消化不良，用藥PPI+多潘立酮。目前無文獻資料報導短期用腎上腺皮質(zhì)激素必須服用PPI以預防胃潰瘍。合理使用PPI的首要關(guān)鍵是嚴格掌握適應(yīng)證，早在2008年，英國醫(yī)學雜志曾發(fā)表專論，呼吁醫(yī)師勿過度使用PPI[4]，文中指出25%～70%的PPI處方適應(yīng)證掌握不當，其中>90%是用于消化不良患者。

3.3 影響藥物吸收

3.3.1 PPI+胃動力藥 PPI是治療GERD、消化性潰瘍等酸相關(guān)疾病的首選藥物，胃動力藥（如多潘立酮、莫沙必利）是消化性潰瘍的輔助治療藥物。兩類藥聯(lián)合使用時會使PPI在胃內(nèi)停留時間縮短而減少吸收。兩者不宜同時使用，如必須合用，兩藥至少應(yīng)間隔1 h以上。

3.3.2 PPI+硝苯地平緩釋片 由于PPI抑制胃酸分泌，升高了胃內(nèi)pH值，這可使某些緩釋、控釋制劑受到破壞，藥物溶出加快，藥理作用增強，藥物失去長效緩釋作用，同時PPI具有酶抑制作用，與經(jīng)肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物（硝苯地平）合用時，可使后者的半衰期延長，代謝減慢[3]。

3.3.3 PPI+伊曲康唑、酮康唑 PPI可以顯著而持久的抑制胃酸分泌，從而使弱堿性藥物如酮康唑、伊曲康唑等的吸收減少，療效降低，故兩者應(yīng)避免同時使用[3]。治療真菌感染合并胃、十二指腸潰瘍時，服用PPI和伊曲康唑或酮康唑至少間隔2 h。

3.4 影響藥物代謝

PPI在藥代動力學和藥效學等方面高度依賴肝臟細胞色素P450同工酶系統(tǒng)進行代謝。因此可影響與經(jīng)肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝的其他藥物（如地西泮、苯妥英鈉、華法林、氯吡格雷等）的相互作用[5]。合用時，可使此酶代謝藥物的半衰期延長，代謝減慢。酶抑制作用由強到弱依次為奧美拉唑>埃索美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑，因此在選擇PPI治療的同時，若合并用藥較多，泮托拉唑或雷貝拉唑可作為首選。

3.5 用法、療程不合理

PPI聯(lián)合抗生素根治幽門螺桿菌（Hp）中，給藥方式為一日1～2次，與2種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，一般1～2周為1個療程[3]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有3例Hp根除治療用藥方式為與1種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，不符合相關(guān)治療推薦用藥方案，達不到如期治療效果；有4例Hp根除治療連續(xù)用藥4周，造成費用增加。

3.6 特殊人群用藥不當

奧美拉唑用于兒童應(yīng)調(diào)整劑量，蘭索拉唑的小兒用藥安全性尚未確定，不推薦使用，尚無兒童用藥經(jīng)驗，兒童不建議使用。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒有發(fā)現(xiàn)有兒童使用泮托拉唑、雷貝拉唑，有3例14歲以下兒童使用奧美拉唑未調(diào)整劑量，有5例14歲以下兒童使用蘭索拉唑，且未調(diào)整服藥劑量。

3.7 聯(lián)合用藥不良反應(yīng)增加

蘭索拉唑與克拉霉素合用時，報道的不良反應(yīng)有舌炎、口腔炎和舌頭變黑，發(fā)生不良反應(yīng)的確切機制尚不清楚，兩藥聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測口腔黏膜的變化，必要時停用克拉霉素，換其他抗生素，同時減少蘭索拉唑的劑量[3]。

3.8 靜滴溶媒不當

應(yīng)用PPI注射劑時，以5%葡萄糖為溶媒靜滴。奧美拉唑、泮托拉唑等PPI顯堿性，5%葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5顯堿性，因此，PPI類藥物應(yīng)首選0.9%氯化鈉為溶媒[6-7]。

通過對醫(yī)院門診PPI處方分析發(fā)現(xiàn)，PPI使用趨勢上升，而且存在過度應(yīng)用、濫用等不合理用藥情況。解決不合理用藥現(xiàn)象不僅要加強對醫(yī)師、藥學、護理人員的學習培訓、知識更新，更要加強藥物使用的監(jiān)管[8-9]。獎罰要分明，措施要得當，陽光用藥，只有這樣才能提高合理用藥的水平，才能使藥物治療做到有效、安全、經(jīng)濟、合理。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-03-21）