腰椎髓核摘除術(shù)后椎間隙感染的診斷治療

胡緒江

[摘要] 目的 探討腰椎髓核摘除術(shù)后椎間隙感染的診斷及治療方法。 方法 對本院10年來7例腰椎髓核摘除術(shù)后椎間隙感染的病例進行回顧性分析。對于早期有跡象表明術(shù)后椎間隙感染的患者，治療要求上絕對臥床，早期靜脈聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素，并適當給予激素；2周后沒有明顯療效的患者，且腰部癥狀進行性加重，伴有抽搐及高熱等癥狀或者高熱消退后再次出現(xiàn)高熱的患者，應(yīng)盡早行病灶清除及灌洗引流術(shù)。 結(jié)果 7例椎間隙感染患者，非手術(shù)治療4例，手術(shù)治療3例。7例患者均治愈，術(shù)后6～12周在腰椎保護下行走。隨訪6個月～1年，效果優(yōu)良。 結(jié)論 發(fā)現(xiàn)椎間隙有感染的跡象，應(yīng)盡早治療，一旦保守治療效果較差，應(yīng)立即行病灶清除及灌洗引流術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腰椎髓核；術(shù)后感染；治療

[中圖分類號] R619+.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-183-03

腰椎間隙感染是腰椎術(shù)后深部間隙的一種感染性并發(fā)癥，臨床上比較少見，但后果極其嚴重，治療不當，可危及患者的生命，現(xiàn)收集本院自2001年9月～2011年10月間治療的7例腰椎間盤突出術(shù)后椎間隙感染的病例，就其早期的診斷和治療進行分析和探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共7例，男5例，女2例，年齡28～62歲，平均45歲。椎間盤突出手術(shù)部位：L4～5 4例，L5～S1 3例，單純椎板間開窗術(shù)2例，半椎板切除術(shù)2例，全椎板切除術(shù)3例，發(fā)病時間術(shù)后1～2周，住院周期2～4個月。

1.2 臨床特點

術(shù)后1～2周患者再次出現(xiàn)腰痛癥狀或原有緩解的腰痛再次加重，癥狀呈進行性加重，腰部壓痛叩擊痛明顯，1例疼痛可放射至腹股溝，腰椎強直，翻身活動時劇痛，用鎮(zhèn)痛藥后可暫時緩解，3例患者無明顯發(fā)熱，2例術(shù)后10 d患者出現(xiàn)低熱，2例患者術(shù)后1周后逐漸出現(xiàn)高熱，高時可高達40℃，呈弛張熱。實驗室檢查：5例無高熱患者的血常規(guī)正常，血沉及C反應(yīng)蛋白稍升高，高熱患者WBC及血沉C反應(yīng)蛋白升高明顯。血培養(yǎng)均未培養(yǎng)出細菌。7例均行感染椎間隙穿刺物培養(yǎng)，4例為表皮葡萄球菌，2例為銅綠假單孢菌，1例無細菌生長，7例于圍手術(shù)期均使用抗生素。影像學(xué)檢查：椎間盤術(shù)后早期腰椎X線檢查未見腰椎間隙明顯變窄、骨質(zhì)破壞及椎旁軟組織感染等異常征像；CT檢查示腰椎術(shù)后改變影像改變；2周后MRI檢查有3例發(fā)現(xiàn)T1病灶椎體加權(quán)像不均勻低信號，T2加權(quán)像變椎體及椎間隙出現(xiàn)均勻的高信號。

1.3 治療方法

7例患者均絕對臥床限制活動，給予聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素，降溫及營養(yǎng)支持等治療，其中1例經(jīng)2周上述治療后，癥狀未見明顯改善，2例癥狀改善和體溫下降后1～2周內(nèi)再次出現(xiàn)癥狀加重和體溫升高，上述3例均行病灶清除加置管持續(xù)灌洗引流術(shù)，術(shù)后連續(xù)1周給予抗生素生理鹽水持續(xù)沖洗，后改為生理鹽水間斷沖洗引流，連續(xù)3次培養(yǎng)后未查到細菌后，拔除沖洗管，繼續(xù)放置引流管至無明顯滲出物，每日送檢培養(yǎng)無細菌后，拔除引流。

2 結(jié)果

4例患者經(jīng)臥床及抗感染等保守治療2周后腰部癥狀明顯緩解，體溫正常，WBC基本恢復(fù)正常，血沉明顯下降，6周后，癥狀基本消失，2～3月痊愈出院。1例抗感染治療2周癥狀未見緩解，出現(xiàn)持續(xù)性高熱，血沉白細胞持續(xù)升高，2例經(jīng)保守治療2周后體溫下降癥狀緩解后1～2周內(nèi)，再次出現(xiàn)高溫，上述3例均行手術(shù)治療，術(shù)中見感染椎間隙，充滿膿性分泌物及壞死組織，椎間壓力增高，徹底刮除病灶，清除壞死組織，雙氧水，碘伏稀釋后及大量生理鹽水反復(fù)沖洗，置管灌洗引流。術(shù)后當天患者疼痛明顯減輕，術(shù)后1周體溫基本恢復(fù)正常，2周后拔除沖洗管，3周后拔除引流管，囑患者床上功能鍛煉，6周后支具保護下扶雙拐下床，8周后扶單拐，12周后患者僅在支具保護下行走，住院時間約3～4個月，出院后定期隨訪6個月～1年，恢復(fù)正常工作和生活，X線檢查感染椎間隙骨性融合，MRI檢查未見異常信號。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機制

腰椎間隙感染是腰椎間盤突出癥術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，雖然其發(fā)生率較低為0.1%～0.4%[1]，但對患者來說是卻是災(zāi)難性的嚴重患者可引起截癱。由于其解剖特點，早期診斷和治療均困難，尤其是一些毒力較低的細菌感染，由于患者機體防御能力較強，早期實驗室檢查指標檢查多無明顯異常，影像學(xué)檢查也無明顯異常，很容易被誤診為術(shù)后神經(jīng)根粘連、術(shù)后腰椎不穩(wěn)等。劉玉杰等[2]曾報道過腰椎間隙感染13例中有3例被誤診為術(shù)后神經(jīng)根粘連和腰椎結(jié)核。椎間隙感染的發(fā)病機制目前尚不十分清楚，目前公認的有3種學(xué)說[3]：無菌性炎性反應(yīng)、細菌感染學(xué)說和人體自身免疫性反應(yīng)，其中以細菌性感染為主，其感染途徑有：經(jīng)手術(shù)污染的器械帶入椎間隙直接感染；經(jīng)血源性途徑播散，原發(fā)灶大多來自皮膚、黏膜或泌尿系，可能系通過Batson椎靜脈叢返流所致，鄰近感染灶的直接蔓延。致病菌常見為金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。本組7例病例，血培養(yǎng)均為陰性，感染椎間隙穿刺培養(yǎng)有6例陽性，1例沒有培養(yǎng)出細菌。由于成人的椎間盤是無血供的，故認為其感染主要原因為手術(shù)操作帶入引起，如手術(shù)器械消毒不徹底，無菌操作不規(guī)范，止血不徹底，引流不暢；手術(shù)摘除髓核組織時，刮除了部分軟骨板導(dǎo)致椎間隙感染[4]。胥少汀等[5]認為，一般手術(shù)中，幾乎都有大量細菌落入切口，但感染很少，可見發(fā)生感染的原因并不是切口內(nèi)有細菌，而主要是細菌繁殖的條件存在，落入切口中的細菌才能，生長繁殖而感染。因此圍手術(shù)期改善患者的機體狀況，提高患者的抵抗力，術(shù)前術(shù)后合理有效的使用抗生素及術(shù)中仔細操作，大量生理鹽水沖洗也是防止椎間隙感染發(fā)生的關(guān)鍵因素。

3.2 椎間隙感染的早期診斷

由于腰椎間隙感染早期的影像學(xué)無特異性表現(xiàn)，其早期擬診多依靠臨床癥狀及表現(xiàn)，術(shù)后椎間隙感染主要癥狀特征是：（1）術(shù)后原有癥狀消失或明顯緩解，再度出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，多發(fā)生腰椎盤突出癥手術(shù)后2周內(nèi)，疼痛夜間重而白天輕，體溫正?；虿煌潭壬?。（2）患者強迫體位，可因翻身、咳嗽、床鋪震動等誘發(fā)疼或加重疼痛，一般止痛藥無效。（3）腰椎活動明顯受限，切口無紅腫熱痛，深壓痛（+～+++）、叩擊痛（+～+++）。實驗室檢查：術(shù)后血白細胞計數(shù)及分類多正常，多次查血沉增快，CRP增高，尤其是2周后仍然增快增高，有診斷意義。影像學(xué)檢查：MRI早期檢查的診斷價值優(yōu)于X線攝片、CT檢查。MRI示1～2周檢查可發(fā)現(xiàn)病變椎間隙T1加權(quán)像呈界限清楚的低信號，T2加權(quán)像椎間隙信號增強或等信號。CT一般術(shù)后2～3周顯示椎間隙有低密度軟組織向周圍膨出，腰大肌與椎體間的脂肪間隙消失，相鄰椎體可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞。X線平片一般于術(shù)后3～5周發(fā)現(xiàn)異常，顯示椎間隙變窄、骨質(zhì)破壞、邊緣不整，后期表現(xiàn)為增生和硬化。根據(jù)上述特點可基本早期診斷椎間隙感染，最后結(jié)合細菌學(xué)檢查就可以確定診斷了。本組病例在做出診斷時符合以上臨床特征表現(xiàn)。

3.3 椎間隙感染的治療

一旦臨床擬診為椎間隙感染，無需等待影像學(xué)和實驗室檢查陽性結(jié)果，都應(yīng)該積極進行綜合治療，治療上強調(diào)嚴格制動，絕對臥床，直到臨床癥狀完全消失，這樣有利于減輕炎癥擴散，防止肌肉痙攣，緩解腰部疼痛等癥狀。早期足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，適當應(yīng)用激素，控制感染，減輕炎癥反應(yīng)及對神經(jīng)根的刺激。對于感染后抗生素的選擇，目前仍沒有統(tǒng)一的意見。Bhagat等[6]認為在椎間隙感染早期使用頭孢唑啉及萬古霉素治療，有較好的療效，血培養(yǎng)陰性與陽性者比較，統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異。在療程上，有些學(xué)者提倡靜脈用藥6～8周，后改口服用藥6～8周[7]。有些學(xué)者建議靜脈使用大劑量廣譜抗生素至臨床癥狀消失及ESR、CRP正常后2周，療程一般在2～3個月[8]。但大劑量全身應(yīng)用抗生素往往有損肝腎功能，而大劑量局部用藥則較安全[9]。在感染局部用藥可產(chǎn)生很高的藥物濃度，可以殺死一般情況下被認為是耐藥的菌株，同時能保持極低的血藥濃度[10]。對于短期保守治療無效、感染中毒癥狀明顯惡化、椎管硬膜外膿腫形成、有神經(jīng)功能改變等，或伴有高熱及影像學(xué)有硬膜囊明顯受壓表現(xiàn)則是手術(shù)治療的適應(yīng)證[11-12]。本組病例有3例患者在保守治療兩周后，癥狀沒有明顯改善，及時進行了病灶清除及灌洗引流術(shù)，取得很好的療效。因此我們傾向?qū)τ谥匕Y患者應(yīng)及早進行病灶清除及灌洗引流，即徹底消滅了細菌生存繁殖的溫床，又起到了減壓的作用，從而快速有效的減輕患者的痛苦。

總之，腰椎髓核摘除術(shù)后椎間隙感染的早期診斷和治療是一件比較棘手的問題，必須重視早期的一些臨床癥狀、體征的細微變化，結(jié)合一些化驗檢查，仔細分析，嚴密觀察，過早采取干預(yù)措施，綜合治療，防止病情的進一步發(fā)展和惡化。

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（收稿日期：2013-04-08）