脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形療效分析

劉祥廈　范燕芳　李穎陽　曾瑞曦

[摘要]目的：觀察595nm脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形的療效和不良反應(yīng)，分析療效相關(guān)因素，初步探討皮膚鏡技術(shù)在皮膚微靜脈畸形治療和隨訪中的作用。方法：應(yīng)用595nm脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形患者226例，觀察治療效果、不良反應(yīng)，比較療效與患者性別、年齡及病變類型等因素間的相關(guān)性，運(yùn)用皮膚鏡技術(shù)對療效及不良反應(yīng)進(jìn)行評價(jià)分析及隨訪。結(jié)果：脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形的總體有效率為51.8%，發(fā)生副反應(yīng)7例（3.09%），其療效與患者年齡、病灶類型等因素相關(guān)（P<0.05），與性別無明顯相關(guān)性；皮膚鏡技術(shù)可明確區(qū)分病灶殘留與色素沉著，指導(dǎo)后續(xù)治療。結(jié)論：595nm脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形安全性高，療效良好，副反應(yīng)低，皮膚鏡技術(shù)可用于皮膚微靜脈畸形激光治療療效的客觀評價(jià)及隨訪。

[關(guān)鍵詞]脈沖染料激光；皮膚微靜脈畸形；皮膚鏡

[中圖分類號]R732.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）09-0957-03

皮膚微靜脈畸形（Capillary Malformations）是常見的一種皮膚先天性血管畸形，以真皮乳頭層血管擴(kuò)張為特點(diǎn)[1]，舊稱鮮紅斑痣，葡萄酒色斑等，既往治療采用放射性核素敷貼、冷凍或硬化劑注射等，易導(dǎo)致局部瘢痕，甚至出現(xiàn)局部組織壞死等并發(fā)癥[2]。脈沖染料激光特別是配備動態(tài)冷卻系統(tǒng)的595nm可調(diào)脈沖染料激光的出現(xiàn)，使這類疾病的治療有了顯著性進(jìn)展。自2010年9月以來，筆者科室應(yīng)用595nm可調(diào)脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形患者226例，結(jié)合皮膚鏡技術(shù)進(jìn)行隨訪與評價(jià)，療效良好，副反應(yīng)少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：微靜脈畸形患者共226例，其中男109例，女117例，男：女=1：1.07，年齡2～52歲，治療次數(shù)3～8次，隨訪時(shí)間3～30個(gè)月；既往曾接受過手術(shù)、冷凍、同位素等其他方法治療的患者未納本組病例。

1.2設(shè)備及參數(shù)：采用595nm脈沖染料激光治療儀（Vbeam II，Candela公司，美國），波長595nm，脈寬0.5～40ms可調(diào)，能量7～14J/cm2，頻率1.5Hz，光斑直徑3～10mm可選，常用7mm。動態(tài)冷卻：噴射20～40ms，間隔10～40ms。

1.3治療前準(zhǔn)備：治療前充分向患者說明治療風(fēng)險(xiǎn)，簽署治療同意書。治療前予2%利多卡因乳膏表面麻醉1h，操作者及患者均佩戴濾光鏡或眼罩；每次治療前做光斑試驗(yàn)，以激光照射該處皮損后呈灰褐色為最佳能量密度。

1.4治療方法：治療時(shí)采用激光垂直照射病灶，根據(jù)患者的年齡、皮損類型、面積、部位、顏色、血管粗細(xì)和激光照射瞬間皮膚的反應(yīng)選擇合適的光斑、能量、脈寬、動態(tài)冷卻噴射時(shí)間和間隔時(shí)間，同時(shí)參考最佳能量密度；光斑不重疊；治療后皮損以輕度紫癜反應(yīng)為宜，用冰袋外敷5～10min，紅霉素軟膏外涂保護(hù)創(chuàng)面，注意防曬，忌食刺激性食物，避免局部搔抓，有結(jié)痂處待其自然脫痂愈合，每次治療間隔8周；同時(shí)，記錄患者資料包括年齡、性別、皮膚類型、皮損的顏色、皮損大小和病變部位、治療參數(shù)、副作用、并發(fā)癥等；每次治療前后及隨訪時(shí)均在同樣的光線和環(huán)境下采用同一數(shù)碼相機(jī)（D90 18mm-105mm，Nikon，日本）照相及美國3Gen公司生產(chǎn)DemLiTeDL3皮膚鏡拍攝病灶相同標(biāo)記點(diǎn)處以備療效評估及隨訪。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)：由兩個(gè)獨(dú)立的有經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生根據(jù)照片同時(shí)結(jié)合皮膚鏡進(jìn)行療效評價(jià)，按Goh標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)。痊愈：皮損消退>90%；顯效：皮損消退61%～90%；改善：皮損消退30%～60%；無效：皮損消退<30%。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單向有序R×C列聯(lián)表資料的組間比較采用Ridit分析，以α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果：226例患者，其中粉紅型122例（54.0%），紫紅型80例（35.4%），增厚型24例（10.6%），總體有效率為51.8%。226例患者中發(fā)生副反應(yīng)的共7例（3.09%），其中色素沉著3例（1.33%），色素減退3例（1.33%），增生性瘢痕1例（0.44%）。

2.2影響因素

2.2.1不同性別間皮膚微靜脈畸形的激光治療效果：本組研究中，男109例，女117例，男：女=1：1.07。治療的有效率分別為53.2%、50.4%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2.2不同年齡組的皮膚血管性疾病激光治療療效：根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，筆者將病例按年齡大小分為三組：小于或等于6歲組、7～18歲組（包括7歲）和大于18歲組。三組的有效率分別為57.1%、59.4%、和33.3%，Ridit統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示三組間差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.3不同病灶類型的皮膚微靜脈畸形的激光治療療效：VbeamII脈沖染料激光治療不同類型的皮膚微靜脈畸形的療效如表3所示，粉紅型的治療療效最高（71.3%），其次是紫紅型（35.0%），最后為增厚型（8.3%），Ridit分析比較三組間有效率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近十年來隨著人們認(rèn)識的提高，在血管性疾病的分類上已不再采用Virchow提出的分類概念（毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤），而更多地采用Mulliken [1]報(bào)道的血管瘤和血管畸形的生物學(xué)分類方法。根據(jù)Mulliken的理論皮膚微靜脈畸形是一種先天性真皮毛細(xì)血管畸形。臨床上皮膚微靜脈畸形分為三種類型：①粉紅型：紅斑顏色為粉紅色，此型病變血管管徑細(xì)、位置表淺，多見于兒童；②紫紅型：紅斑顏色為紫紅色，此型病變血管管徑粗、位置較深，多見于成年人；③增厚型：紅斑多為深紫色，表面增厚，可略微突出皮膚，嚴(yán)重者表面可有疣狀結(jié)節(jié)生長，此型病變血管較紫紅型管徑粗、位置更深，多見于年齡較大者[2]。皮膚微靜脈畸形由于病灶多發(fā)生于顏面部等外露部位，影響容貌，患者或家屬對治療有強(qiáng)烈愿望和較高的要求，傳統(tǒng)治療方法，如：放射性核素敷貼、冷凍或硬化劑注射等易導(dǎo)致局部瘢痕、色素減退，甚至局部組織壞死等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到一定限制[3]。隨著Anderson和Parrish[4]提出了選擇性光熱作用理論以及脈沖激光特別是配備動態(tài)冷卻系統(tǒng)的595 nm可調(diào)脈沖染料激光的出現(xiàn)，使這類疾病的治療有了顯著性的進(jìn)展。

筆者通過對226例皮膚微靜脈畸形脈沖染料激光治療的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患者的治療效果與患者的年齡、病灶類型有關(guān)，而與患者的性別無明顯相關(guān)性。筆者認(rèn)為年齡小的患者皮膚組織學(xué)厚度薄，同時(shí)其病灶的血管管徑也較大年齡組小，有利于激光對病灶靶點(diǎn)的選擇性作用，從而達(dá)到閉塞血管治療皮膚微靜脈畸形的目的，所以我們認(rèn)為對合適的病例應(yīng)盡早進(jìn)行治療，一方面在早期患者病灶淺表、面積相對小，需要治療次數(shù)將有可能減少；另一方面，年齡小的患者在治療后恢復(fù)時(shí)間相對短，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性小。同時(shí)，病灶類型對應(yīng)的是畸形血管的粗細(xì)程度，同等能量密度作用下，細(xì)的畸形血管較粗的畸形血管更容易閉塞而達(dá)到治療目的。對于大部分粉紅型的皮膚微靜脈畸形的治療，單純脈沖染料激光治療可以達(dá)到較好的治療效果；而對于增厚型的病例，595nm的脈沖染料激光治療效果差，說明這類病例不宜采用單一的治療，可以結(jié)合光動力、手術(shù)治療來改善外觀[5-6]。

皮膚鏡技術(shù)是一種非創(chuàng)傷性技術(shù)，它可以觀察到包括表皮下部、表真皮交界處及真皮乳頭層等結(jié)構(gòu)。近年來，皮膚鏡技術(shù)已越來越多地應(yīng)用于隨訪非色素性疾病的治療效果[7]。在治療前后效果評估方面我們采用結(jié)合皮膚鏡進(jìn)行評估，能夠有效區(qū)分皮膚微靜脈畸形的殘留和治療后色素沉著，為皮膚微靜脈畸形的治療評價(jià)和隨訪提供了相對客觀的依據(jù)。由于皮膚鏡技術(shù)受限于拍攝位置的主觀性，在本研究中，我們選取病例有標(biāo)志性的皮損處做前后對比，大大減少了由于拍攝位置不同帶來的假陰性或假陽性結(jié)果。

脈沖染料激光治療皮膚血管性疾病選擇性高，副作用和不良反應(yīng)少見[8-9]。治療后可能導(dǎo)致局部皮膚紫癜、水皰等，一般1周左右可自行消失；色素改變或瘢痕等副反應(yīng)較少見，發(fā)生率約2%[10]，色素改變等均能在3～6個(gè)月恢復(fù)至正常膚色。本組研究中副反應(yīng)共7例（3.09%），其中色素沉著3例（1.33%），色素減退3例（1.33%），保守治療3～6個(gè)月均可見不同程度改善；增生性瘢痕1例（0.44%）；3例色素減退及增生性瘢痕的患者治療后均由局部水皰形成，其中增生性瘢痕的患者考慮為局部能量密度過高導(dǎo)致，所以，對于年齡小的患者，由于在治療過程中存在配合的問題，應(yīng)十分注意同一病灶位置多次重復(fù)治療，避免瘢痕等不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)可加強(qiáng)水皰局部護(hù)理，避免局部感染等。對于局部色素改變可予保守觀察，一般3～6個(gè)月均有不同程度的改善；對于增生性瘢痕應(yīng)積極治療，包括局部適當(dāng)壓力、外用硅酮類藥物等，抑制瘢痕進(jìn)一步增生。

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[收稿日期]2013-04-11 [修回日期]2013-05-10

編輯/李陽利